新版护理书写培训.pptVIP

住院患者每周测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱）住院满一周，即体温单填页首日测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱）医嘱中血压监测值的填写：2次/日，分别写在相应格式内，三次以上，只记录早晚两次在相应格式内。维康医院使用体温单“特殊项目栏”体重、身高体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。单位：公斤（kg）。身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。第二部分?医嘱单一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。过敏试验记录在临时医嘱单的方法添加标题由操作者等二人判定结果（＋、—）01添加标题括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后，04添加标题阳性以红色墨水笔记录于药名后，02添加标题由操作者、判定者二人签全名。05添加标题阴性以蓝黑色墨水笔记录于药名后，03添加标题表示方法：判定者/操作者。06已下达的临时医嘱如果需要取消时，

医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔签名。医嘱已下而患者拒绝执行时，执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。执行护士在医嘱内容处用红色墨水笔书写“患者拒绝”字样，并签名及注明时间。第三部分?护理记录护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。分为《手术科室护理记录单》《非手术科室护理记录单》以下简称《记录单》。首页栏目下方内容分别用数字或字母替代文字简化了书写内容宜于表达、便于操作节省了护士时间单纯数字后面的内容在“病情观察”栏内说明神志：清醒2.意识模糊3.嗜睡4.浅昏迷5.深昏迷6.饮食：禁食水2.鼻饲3.全流食4.半流食5.普食6.低盐低脂饮食7低蛋白饮食8.糖尿病饮食9.生命体征：T℃P次/分R次/分BPmmHgSpo2%氧疗方式：1.鼻塞2.鼻导管3.面罩4.入院介绍2.饮食指导3.药物指导检查指导5.安全指导6.活动与康复指导7.心理指导8.术前指导术后指导10.各项护理操作告知出院指导12.健康宣教：气垫床2.翻身3.透明贴保护4.换药5..皮肤护理：0102基础护理：胃管4.导尿管5.静脉置管6.留置针伤口引流管8.晨间护理2.口腔护理3.眼部护理气道湿化5.吸痰6.雾化吸入7.叩背8.会阴护理9.头发护理10..晚间护理11.床栏12.约束带观察13导管护理：1.气管插管2.气管切开单击此处可添加副标题引流液颜色：R-红色TR-淡红色Y-黄色TY-淡黄色G-绿色TG-淡绿色B-褐色W-无色透明DY-深黄色a.更换b.夹管c.置管d.拔管e.封管f.挤压g.更换引流器（袋）h.更换敷贴（其中“√”示在位通畅。滑脱、堵塞等用文字描述）空白栏可根据专科特点添加记录项目单击此处添加大标题内容《记录单》适用范围：01添加标题危重患者（病重、病危、特级护理患者）；02添加标题非病危、病重的一级护理患者；03添加标题病情发生变化、有监护需求的患者；04添加标题手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；05添加标题医嘱需记录相应的客观指标者；06添加标题各专科有特殊要求者；07添加标题有自杀倾向的患者；08添加标题有行为异常、精神障碍者。记录频次：病危患者、特级护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录。手术患者要有术前、术后护理情况的记录。根据医嘱进行观察记录。根据专科特点和要求进行观察记录。患者发生病情变化时，应当及时客观记录。记录