医院评审申请书.docx

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附件2

医院评审申请书

医院名称（盖章）

：

执业许可证代码

：

法定代表人姓名

：

医院类别

：

医院目前等级

：

级

等

医院申请等级

：

级

等

医院隶属关系

：

申请日期

：

年

月

日

江苏省医院评审委员会制

填写说明

１.医院目前等级是指经过验收并经上一周期医院评审后，医院所确定的级别、等次。

级别 ：是指医院经卫生健康行政部门验收后所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。

等次：是指医院在上一周期评审中所确定的等次，目前执业许可证上标注的等次，如甲、乙、丙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等次，只填写级别即可。

2.医院申请等级 是指本周期医院评审中拟参加评审的等级,如：三级甲等、三级乙等、三级丙等。

3.医院类别是指 本周期医院评审中参加评审的类别,如：综合、专科。

4.医院隶属关系 是指直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：国家卫生健康委（管）含国家卫生健康委与教育部共管单位、省卫生健康委、设区市卫生健康委等。

5.所指年份是指自然年。

6.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。

7.如所列表格行数不够，可自行增加。

医院评审申请书

1.医院名称：

2.医院执业地址：

邮编：

电话：

电传:

E-mail：

3.院长姓名：

电话：

电传:

4.业务副院长姓名：

电话：

电传:

5.医务处主任姓名：

电话：

电传:

6.护理部主任姓名：

电话：

电传:

7.评审联络员姓名：

电话：

电传:

按照《医院评审暂行办法》《江苏省医院评审办法》相关规定，经认真准备与自我评审（自年月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料真实、有效，无虚假！

院长（签名/盖章）：日期：

江苏省医院评审工作承诺书

为确保医院评审工作公正公平，树立医院评审工作的权威性和公信力，根据国家卫健委《医院评审暂行办法》和《江苏省医院评审办法》，参加评审单位作出如下承诺：

1、积极服从并配合评审工作安排，为评审工作提供必要的帮助与支持，确保评审工作顺利进行；

2、保证所提供资料及数据的真实性与可靠性；

3、保证本单位满足依法设置与执业、公益性责任和行风诚信，无安全管理与重大事件。

单位盖章:

日期：

一、基本情况

（一）资源配置

1、房屋建设及床位配备

指标名称

单位

年

年

年

年末房屋建筑面积

平方米

其中：业务用房面积

平方米

编制床位

张

实有床位

张

其中：特需服务床位

张

负压病房床位

张

实际开放总床日数

日

实际占用总床日数

日

出院者占用总床日数

日

观察床数

张

重症医学科床位数

张

重症医学科床位占医院开放床位数的比例

%

2、设备配置

类别

名称

购置台数

实际

使用台数

诊治人次/台/年度

年

年

年

甲类

类别

名称

购置台数

实际

使用台数

诊治人次/台/年度

年

年

年

乙类

（二）人力资源

1、年末人员数

指标名称

单位

年

年

年

编制人数

人

在岗职工数

人

卫生技术人员

人

执业医师

人

其中：临床类别

人

中医类别

人

口腔类别

人

公共卫生类别

人

执业助理医师

人

其中：临床类别

人

中医类别

人

口腔类别

人

公共卫生类别

人

执业(助理)医师中：

-

注册为全科医学专业的人数

人

取得全科医生培训合格证书的人数

人

多机构备案的医师数

人

注册护士