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脓毒症性脑病2025

脓毒症是一种由身体对感染的反应失调引起的危及生命的疾病。脓毒症相关脑病(SAE)是一种严重的神经系统综合征，其特征是脓毒症引起的大脑弥漫性功能障碍，除脓毒症本身外，不能归因于其他任何原因。。在急性期，SAE患者通常表现为脑病急性发作，范围从谵妄到昏迷。脓毒症相关脑功能障碍(SABD)很可能是多种因素相互作用的结果：小胶质细胞激活导致神经变性、神经递质改变、神经炎症以及大脑大循环和微循环受损。SAE可能由继发性原因触发或加重，包括全身性损伤、肾或肝功能障碍、环境因素和神经毒性药物的使用。虽然SAE通常被视为由全身炎症引起的完全可逆的病理生理过程，但越来越多的证据表明，脓毒症可能与结构性脑损伤和神经系统后遗症长期相关。

流行病学

由于缺乏对脓毒症脑病的确切定义，各研究之间的发病率差异很大，入住ICU的脓毒症患者20%至40%会出现脑病(1)。主要风险因素包括年龄、既往认知障碍、肝肾功能衰竭和脓毒症的严重程度。同时，大约70%的病例中，脓毒症患者存在神经精神状态的改变，从嗜睡到昏迷不等。在一项研究中，对入住ICU的脓毒症患者进行了脑电图检查，其中只有19%的患者表现出正常的α节律脑电图，80%的患者表现出脑电图背景异常或癫痫(2)。在一项对50名非镇静ICU脓毒症患者的关键研究中，54%的SAE患者观察到了GCS评分15(1)。

在最近的队列中，SAE被定义为与GCS15或谵妄特征相关的脓毒症，

在法国ICU多中心队列报告中的发生率为53%(3),在美国国家数据库MIMIC-IV和EICU中脓毒症患者中发生率高达68%(4)。在最近的一项大型多中心研究中，脓毒症相关的谵妄的平均持续时间为3天(四分位数范围2-6天)(4)。然而，根据这些定义，SAE仍然是一种广泛的综合征，其严重程度从轻度谵妄到深度昏迷，相应地影响患者的预后。这已经很好地证明了SAE的发生与短期死亡率独立相关。SAE的严重程度也与死亡率相关，GCS评分3~8分的患者预后最差(HR3.37,95%CI2.82-4.03)。有趣的是，即使是GCS评分为13或14的轻微精神状态改变，也与死亡风险的增加独立相关(HR1.38,95%CI1.09-1.38)。

脓毒症患者还有发展为长期认知功能障碍和心理障碍的风险，在8年内，因脓毒症住院与认知障碍患病率增加10%有关(5)。认知功能受损主要包括注意力、言语流畅性、执行功能、言语记忆和快速思维处理的能力下降，而视觉记忆和视觉建构能力通常被保留。心理障碍则包括焦虑、抑郁和创伤后应激障碍。脓毒症甚至会增加康复后2年内自杀的风险。这些心理和认知障碍极大地影响了生活质量和功能状态。一年内，高达51%的脓毒症患者没有恢复全职工作。认知功能障碍是由于脓毒症早期海马和额叶损伤导致，而心理障碍则涉及边缘系统(6)。

病理生理学

脑灌注受损和脑血流调节异常：脑灌注的变化在SAE的病理中起着至关重要的作用，导致细胞代谢异常和氧化应激。与对照组相比，脓毒症患者的脑血流量(CBF)显著降低，表明与脑代谢紊乱密切相关[7].全身

性低血压导致脑灌注减少，在脓毒症中很常见。缺血性损伤是SAE患者

最常见的形态学变化，表现为紫癜、血管周围水肿、脑桥中央髓鞘溶解症、

多灶性坏死性白质脑病、星形胶质细胞末端爪肿胀和神经元凋亡体征[8]。许多大脑区域对缺血和缺氧敏感，海马体特别脆弱，导致认知功能发生变化。脓毒症同时损害脑微循环，导致脓毒症组与对照组相比脑小血管灌注

和功能性毛细血管密度降低(9)。脓毒症患者脑微循环受损可导致脑灌注不足，这可能与电生理不规则和神经功能改变有关。这些代谢和血流动力学变化发生在大脑出现任何认知障碍或结构变化(例如白质和灰质萎缩)

之前。

脑血流动力学变化是SAE发病机制的一个关键方面。脓毒症患者除全身循环障碍外，脑血流的自我调节机制受损，导致不同程度的异常灌注。然而，SAE患者脑血流调节异常的机制尚不清楚，可能与一氧化氮(NO)水平有关。在正常生理条件下，脑血管舒张受NO调节，而脑血管收缩受内皮素控制。在脓毒症中，NO水平受炎症介质影响，血流和新陈代谢之间的耦联以及脑血管对二氧化碳的反应被破坏，导致大脑自动调节功能障碍。大脑自动调节是将稳态脑血流量(CBF)维持在60-160

mmHg的平均动脉压(MAP)范围内的过程。脓毒症会触发各种机制，包括肌源性、神经源性、