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医学课件-医院病例汇报专用汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例基本信息

2.主诉及现病史

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断

6.治疗计划

7.预后评估

8.随访计划

01病例基本信息

患者姓名姓名确认患者姓名经核对，为张伟，年龄45岁，住院号123456，身份证号患者自述姓名无误。联系信息患者张伟联系方式：手机号紧急联系人李女士，联系电已记录并确保联系畅通。病史了解患者张伟既往病史包括高血压病史10年，糖尿病病史5年。家族中无类似疾病病史，已详细询问并记录相关病史信息。

性别性别确认患者性别为男，年龄45岁。患者自称性别男性，无性别认知障碍，无性别转换需求。性征检查患者性征发育正常，第二性征无异常。生殖系统检查未见异常，无性别相关疾病症状。心理评估患者心理状态稳定，无性别认同障碍。经过详细询问，患者对自身性别认同感强烈，无性别焦虑或困扰。

年龄年龄评估患者年龄45岁，处于中年阶段。根据生理心理发展特点，应关注中年期相关疾病风险，如心血管疾病、代谢性疾病等。生理状况患者生理功能基本正常，无明显衰老迹象。但仍需关注体力活动能力和耐力，建议保持适量运动，维持健康的生活方式。健康意识患者具备良好的健康意识，能主动了解和关注自身健康状况。已提醒患者定期进行健康检查，及时关注身体变化。

就诊日期就诊时间患者于2023年4月10日首次就诊，当天就诊时间为上午9点30分。患者按预约时间准时到达，无迟到情况。就诊流程患者就诊流程规范，先进行挂号，随后在预检分诊处进行初步检查。患者对就诊流程表示满意，认为流程清晰。就诊目的患者就诊目的是因近期出现胸痛症状，希望得到专业诊断和治疗。患者表示对医院和医生充满信任，期待得到有效帮助。

02主诉及现病史

主诉主诉症状患者主诉近一周出现胸部闷痛，伴有轻微心悸，疼痛多在活动后加剧，休息后可缓解。疼痛性质为钝痛，疼痛程度3-4分（根据视觉模拟评分法）。症状持续时间患者自述症状出现时间为一周前，已持续约7天。患者表示疼痛发作频率较高，每日约3-5次，每次持续时间为10-20分钟。症状加重因素患者发现疼痛在情绪激动、体力活动或气候变化时加重。患者否认有类似症状病史，但近期工作压力较大，睡眠质量有所下降。

现病史症状发生患者胸部闷痛症状首次出现在一周前，起初未予重视，但随着症状加剧，患者开始感到担忧。疼痛多在活动后发生，如上楼梯、快走等。症状变化患者疼痛性质为钝痛，程度3-4分（VAS评分）。症状在休息后有所缓解，但受情绪波动和气候变化影响，疼痛有时会加重。伴随症状除胸部闷痛外，患者偶有心悸感，尤其是在疼痛发作时明显。患者睡眠质量下降，近期出现夜间多次醒来现象，睡眠时间不足6小时。

既往史基础疾病患者既往无特殊疾病史，但自述有高血压病史10年，长期服用降压药物，血压控制尚可。糖尿病病史5年，血糖控制在正常范围内。家族病史家族中无心血管疾病、糖尿病等遗传病史。患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病史，但患者自身无家族遗传病相关症状。手术外伤患者无重大手术史或外伤史，唯一一次手术为15年前因阑尾炎行阑尾切除术。无过敏史，无药物滥用史。

03体格检查

一般情况发育营养患者发育营养良好，身高175cm，体重75kg，BMI值为24.6，处于正常范围。患者体型适中，无消瘦或肥胖迹象。精神状态患者精神状态良好，神志清楚，对答切题，情绪稳定，合作意识强。患者能主动描述症状，无焦虑、抑郁等情绪表现。生命体征患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。生理指标在正常范围内，无生命危险信号。

生命体征血压测量患者血压值为120/80mmHg，处于正常范围内。患者否认近期有血压波动或头晕、头痛等症状。血压控制情况良好，符合患者年龄和生理需求。脉搏检查患者脉搏为80次/分钟，节律规则，无间歇或过速。患者否认有心悸、心跳加速等不适，心脏听诊未发现杂音或异常搏动。呼吸监测患者呼吸频率为18次/分钟，深浅适度，无呼吸困难或窒息感。呼吸音清晰，未发现啰音或异常呼吸音。患者肺功能正常，无呼吸道感染迹象。

各系统检查心血管系统心血管系统检查未见异常，心脏听诊无杂音，心音规律，心率稳定。患者否认近期有胸闷、胸痛或心悸等症状。呼吸系统呼吸系统检查未发现异常体征，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。患者否认有咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状。消化系统消化系统检查发现腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及肿大。患者否认有恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化系统不适。

04辅助检查

实验室检查血常规血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平在正常范围内。未见感染或贫血迹象。生化指标生化指标显