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医学课件-《病历书写规范》（第二版）
汇报人：XXX
2025-X-X
目录
1.病历书写的基本要求
2.病历的基本结构
3.体格检查
4.实验室及其他检查
5.诊断与鉴别诊断
6.治疗计划
7.病程记录
8.病历书写常见问题及注意事项
01
病历书写的基本要求
病历书写的基本原则
客观真实规范完整及时准确
病历内容需客观、真实反映患者病历书写应遵循国家规定的病历病历书写需及时记录患者病情变
情况，避免主观臆断，保证患者格式，确保各项内容规范完整，化，确保信息准确无误。如遇特
隐私权。准确记录病情变化，如如主诉、现病史、既往史等。避殊情况，应及时补充或修改病历，
症状出现时间、程度、持续时间免遗漏关键信息，确保病历的完避免因延迟导致信息失真。一般
等。整性。要求病历书写后24小时内完成。
病历书写的格式要求
格式规范
病历格式需统一，包括字体、字号、行间距等，确保阅读清晰。如病
历首页应包含基本信息、诊断、治疗等信息，格式规范，便于查阅。
标题清晰
各部分标题应清晰明确，如主诉、现病史、既往史等，便于快速了解
患者病情。标题应简洁，不超过10个字，避免过于冗长。
条目有序
病历条目应按时间顺序排列，确保信息连贯。例如，现病史中症状出
现的时间顺序要符合逻辑，治疗过程也要按照时间顺序记录。
病历书写的时限要求
及时记录病程更新终末病历
病历书写应在患者就诊后24小时病程记录应在患者病情变化后及患者出院后，应在7日内完成出院
内完成，确保信息及时更新。对时更新，如治疗措施、病情进展病历的整理和归档。终末病历应
于紧急情况，应立即记录，避免等，确保病程记录的连续性和完包含完整的病史、检查、诊断、
因时间延误导致信息缺失。整性。一般要求在每日诊疗结束治疗等信息，确保病历的完整性
后完成。和准确性。
02
病历的基本结构
病历首页
基本信息
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