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护理不良事件分析鱼骨图演讲人：日期：
目录CONTENTS01不良事件概述02护理不良事件现状分析03鱼骨图分析方法介绍04护理不良事件鱼骨图分析实例05提高护理质量策略与建议06总结与展望
01不良事件概述
不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或未希望发生的事件，可能导致患者死亡或严重伤害。不良事件分类根据事件类型可分为医疗事故、差错、未执行医嘱、护理并发症等；根据严重程度可分为轻微、中度、严重和致死性不良事件。定义与分类
护理不良事件的原因复杂多样，包括人为因素、系统因素、设备因素等。人为因素如疏忽、错误、不遵守规章制度等；系统因素如流程不合理、培训不足
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