临床科室记录本填写要求课件.ppt

临床科室核心制度登记本书写肥西县人民医院医务科黄育松临床科室记录本填写要求

当前科室存在问题1科室物品摆放各科不统一，档案盒及质控本有的科室杂乱无章。2科室质控小组有名无实，设置不合理，分工不明确。3科室主任及各科质控员没有认真重视，积极参予。4对质控本书写标准了解不够。临床科室记录本填写要求

如何解决当前状况1各科统一科室桌柜摆放，领取足够档案盒，统一放置质控登记本。(面前各科暂时统一设置11个档案盒，各科室可根据二甲要求增加）2科室质控小组按规定设置调整上报，各司其责。3科主任及科室质控小组成员积极参与到科室质量控制管理上来。4组织相关培训，统一标准。临床科室记录本填写要求

科室各种登记本如何分配管理本院规定15种核心制度本1科室质量管理记录本质控组长负责2科室各种讨论本（疑难危重病例讨论本，死亡病例讨论本，术前讨论登记本）3医院感染病例登记本4不良事件登记本5临床路径登记本6传染病登记本7转院转科登记本8危急值登记本临床科室记录本填写要求

9医生交班本10随访登记本11出院病人登记本12危重病人抢救登记本13科内业务学习与三基培训登记本，临床科室记录本填写要求

医生交班本（保存前后两年交班本）日期时间签名交班内容入院、转入、手术、分娩产妇及新生儿、病危、病重者，应交班，内容包括：患者姓名、性别、年龄、床号、病案号、目前诊断、目前情况、注意事项临床科室记录本填写要求

按条款登记1）临床路径登记本2）危急值登记本3）转院转科登记本4）医院感染病例登记本5）出院病人登记本6）医疗不良事件登记本按条款登记，但需详细记录事件发生时间，地点，涉及人物，事件经过，有无处理及转归等。临床科室记录本填写要求

随访登记本随访率：根据我院出院病人随访制度专科重点病人的出院患者随访率》30%，二类技术（血透，腹腔镜，胸腔镜手术，临时心脏起搏器安置术），新开展的手术，预后不确定的出院患者实行100%随访。总随访病人总数需占科室出院病人总数10%以上。临床科室记录本填写要求

疑难危重病例讨论本以解决临床疑难病人的诊断，治疗难题或以临床教学为主要目的（每周1-2次）1.时间：年月日上（下）午2.地点3.参加人员的姓名及职称（职务）（签全名）4.主持人：科主任或副主任5.患者一般信息：姓名、性别、年龄、病案号6.病情简介临床科室记录本填写要求

7讨论发言：每位发言者姓名、内容（可摘要记录，重点是诊断和主要的鉴别诊断、进一步检验检查项目、治疗原则和具体措施等）。8.主持人小结意见。9.记录者签全名、主持人审核总结签全名临床科室记录本填写要求

危重病人抢救登记本按条款登记没有危重病人抢救的科室必须建立登记本印刷出现错误调整更换中临床科室记录本填写要求

术前讨论登记本新开展手术、三、四级手术、二进宫手术，复杂、疑难风险较大的手术，病区应组织术前讨论，由主任或副主任主持，全病区医师参加。临床科室记录本填写要求

讨论内容明确诊断，手术适应症，术前准备情况，制定手术方案，分析手术中可能出现的意外和防范措施，术后观察，治疗事宜，护理要求，人员组织和必要的药品设备的准备等等。参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者签名及讨论内容一并记入病程记录和疑难，危重病例讨论记录本临床科室记录本填写要求

科内业务学习与三基培训记录本科室业务学习与各类培训说明一、各科室要制定年度业务学习和培训计划并严格落实，在岗人员参加“三基”培训覆盖率达100%。二、各科室年度业务学习及培训内容主要包括：1．专业技术、业务类培训：包括三基三严项目（三基”即：基本理论、基本知识、基本技能：“三严”即：严肃的态度、严格的要求、严密的方法）和本科室诊疗指南与操作规范培训（科室必备技术、新技术新项目。非计划再次手术、高风险诊疗技术等）2．医疗质量与医疗安全管理培训：包括医患沟通与医疗纠纷防范、医疗核心制度、病历书写规范、不良事件报告、危急值报告等：各种应急类培训：手术相关制度学习；各类应急培训（临时停电、网络故障、危急重病人的处理与抢救等）。临床科室记录本填写要求

科内业务学习与三基培训记录本3、其他综合类培训（1）．科室管理类培训：临床科室主任等管理人员能运用PDCA.追踪方法学、根本原因分析等方法持续改进科室医疗质量管理（临床路径管理、抗菌药物分级管理、住院日超30天患者管理）、（2）．卫生法律法规培训。（3）、感染管理、传染病上报、手卫生、废弃物管理等。（4）、医德医风等。三、每项培训均要留有工作记录，包括培训课件、照片、培训人员签名、考试卷，培训效果总结等等。四、科室每年度对本科室的业务学习与培训进行总结、成效