内镜中心医院感染管理质控检查表（2025年修订版） .docx

内镜中心医院感染管理质控检查表(2025年修订版)

检查项目

分值

检查内容

扣分

理由

得分

组织管理

10

1.科室院感质控小组齐全并定期活动有记录，按时提交院感资料。

2.对主管部门的检查反馈有整改措施及改进评价，实行闭环管理。

3.掌握医院感染管理的相关制度和SOP,并落实到位。

环境及设

备设施管理

10

1.诊疗室、清洗消毒室环境整洁，通风良好；定时空气消毒。

2.储镜室每周清洁消毒1次。

3.注水瓶及连接管采用高水平以上消毒，注水瓶内应为无菌水，每天更换。

4.空气消毒机定期维护保养并记录，使用方法正确。

5.内镜清洗消毒机定期维护保养并记录，使用方法正确。

人员管理

8

1.参加院感科组织的培训与考核，熟悉院感新动态；科室每两月一次院感知识学习；新入科人员进行上岗前培训与考核，并有记录。

2.洗消人员培训考核合格后上岗。

手卫生

5

1.手卫生设施齐全；科室有手卫生依从性及正确率自查和整改措施等记录；手卫生依从性≥85%,手卫生正确

率≥90%。

职业安全

10

1.防护用品配备齐全，落实标准预防并正确使用防护用品。

2.知晓职业暴露预防措施和暴露发生后的处置流程。

3.洗眼器每周检查维护1次并记录。

内镜洗消

20

1.软式内镜预处理流程和清洗消毒灭菌流程符合规范要求，并正确执行。

管理

2.清洗及擦拭纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒，多酶洗液1镜1换，无菌巾每4h更换1次，水槽每日刷

洗后用含氯消毒剂擦拭消毒。

3.清洗剂和消毒剂使用遵循产品说明书。消毒后内镜采用纯化水进行终末漂洗；采用浸泡灭菌的内镜采用无菌水进行终末漂洗。每日诊疗工作开始前，对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可使用。

4.使用内镜清洗消毒机前按规定对内镜进行预处理、测漏、清洗和漂洗，遵循内镜清洗消毒机产品说明书进行使用。

5.记录每条内镜的使用及清洗情况，包括：诊疗日期、患者标识与内镜编号、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等。

物品管理

10

1.消毒后内镜悬挂、弯角固定钮置于自由位储存于储镜室内。灭菌后的内镜及附件遵循无菌物品储存要求进行储存。

2.物品放置洁污分开；无菌物品/消毒液专柜放置；无菌

物品、卫材无过期；无菌物品遵循先进先出的原则；物品存放架或柜应距地面高度≥20cm,距离墙≥5cm,距

天花板≥50cm。

3.一次性医疗用品拆外包装后存放；一次性医疗用品一次性使用。

4.内镜中心内镜转运车洁污分开；送其他科室的内镜转运车上洁下污。

操作管理

10

1.无菌容器中敷料/无菌溶液/消毒液/手消毒液/消毒湿巾等标注开封及失效日，在有效期内使用。

2.遵守无菌技术操作规程；无菌盘每4h一换；安全注射。

3.消毒药械现配现用，消毒容器有标识，有浓度监测记

录。

感染管理

2

1.确诊或疑似传染病患者与MDRO患者防控措施落实。

监测管理

10

1.每季度对消毒内镜进行生物学监测，内镜抽检数符合要求；内镜清洗消毒机新安装或维修后，对清洗消毒后的内镜进行生物学监测，监测合格后方可使用；每季度对医务人员手消毒效果进行监测；每季度对诊疗室、清洗消毒室的环境消毒效果监测；每季度对使用中的消毒剂或者灭菌剂进行染菌量的监测。

2.每月对过氧乙酸灭菌的内镜进行生物学监测。

3.监测记录具有可追溯性，消毒剂浓度监测记录的保存期≥6个月，其他监测资料的保存期应≥3年。

织物管理

3

1.诊疗床单位一用一换。

2.脏污织物和感染性织物分类收集；脏污织物放入专用收集袋内；感染性织物就地密闭收集，放入感染性织物袋中外贴标识后密闭运送；不在科室清点使用后织物。

医废管理

2

1.医疗废物分类正确；医废包装容器符合规定；处置室执行门禁。

备注：

1.检查方法：翻阅资料、现场查看与随机抽考相结合。

2.检查频率：每月1次，保留原始记录。

3.扣分原则：每发现一项不合格扣1分至扣完，无整改、未配备防护用品分别扣3分。参加院感培训人员≥90%不扣分，90%扣1分。