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*个体化给药四个步骤(TIME原则)Tititrate确定初始剂量:口服吗啡控释片30~60mg/dIncrease增加每日剂量:50%~100%(d1)→33%~50%(d2以后)Manage处理突破性疼痛(即释吗啡:上次剂量的25%~33%)Elevate提高单次剂量,而非增加用药次数(少数q8h或q48h)第31页,共79页,星期日,2025年,2月5日*个体化给药:美施康定吗啡控释片滴定方案第1天:10~30mgq12h;第2天:前次总量+前次总量50~100%q12h第3天(及以后):增加前次总量的33~50%,q12h依次滴定至疼痛消失或小于3分即逐日递增量为(mg):30→60→90→120→180→240→300→400→500第32页,共79页,星期日,2025年,2月5日*阿片类副作用的防治1便秘:发生率80-100%,预防胜于治疗。预防:1、多饮水,无论渴不渴,每日最好饮水8杯(每杯250ml)。2、食用高纤维食品如水果、新鲜绿叶蔬菜等,玉米、糙米、全麦粉、地瓜等。3、乳酸菌、双歧杆菌、多酶片、大豆低聚糖等有助消化及排便。第33页,共79页,星期日,2025年,2月5日*4、适当运动,腹部按摩,培养定时排便良好习惯。5、交替使用少量缓泻剂如番泻叶、芦荟、石腊油、便塞停、酚酞等。治疗:1、使用治疗量口服泻药,开塞露注入直肠。2、灌肠。如多日未大便、灌肠无效时,只能以手指挖出肛门口“羊屎蛋”状的粪块。第34页,共79页,星期日,2025年,2月5日*阿片类副作的防治(2)恶心、呕吐:发生率30%-50%。往往4-5天后自己会减轻。预防:1、饮食宜清淡,不可过饱,可少食多餐。2、服用胃复安,西沙必利等止吐及促胃肠动力药。治疗:1、调整胃复安等药物用法及剂量。2、注射胃复安等。3、调换阿片类药物品种或调整剂量。第35页,共79页,星期日,2025年,2月5日*阿片类副作用的防治(3)镇静、嗜睡、意识模糊:发生率约50%。预防:1、初次剂量不宜过大,尤其对老人及重危病人。2、开始用药时逐步增加剂量。治疗:1、有的癌痛病人已多日未能睡好,用药后连续睡1-2天,只要没有呼吸抑制,不必急于处理,一般3-5天便可产生耐受性,嗜睡等症状自会减轻。第36页,共79页,星期日,2025年,2月5日*2、对持续性明显意识模糊者可减少阿片类药物剂量。3、停服或更换同时服用的其他影响精神药物(如氯丙嗪等)。4、有些患者要换用另一种阿片类止痛药。5、加用中枢神经兴奋剂如咖啡因、浓茶等。第37页,共79页,星期日,2025年,2月5日*阿片类副作用的防治(4)呼吸抑制:这是阿片类最严重的副作用,然而疼痛是阿片类药物中枢抑制作用的生理拮抗因素。在口服和皮肤敷贴治疗癌痛时,很少发生呼吸抑制。预防:1、初次剂量不宜过大,逐步增加剂量。第38页,共79页,星期日,2025年,2月5日*2、在初次使用吗啡或加大剂量时,医务人员及家属应密切观察病情,有无呼吸浅弱、次数减少、针状瞳孔等症状。治疗:1、停止给予吗啡类药物,如敷贴多瑞吉应揭除。2、静注纳络酮0.4mg+10mlNS,以后用纳络酮0.8mg溶于250mlNS中静滴,调控速度使之改善呼吸又不拮抗止痛作用。第39页,共79页,星期日,2025年,2月5日*阿片类副作用的防治(5)尿潴留:发生率低于5%。治疗:1、诱导自行排尿――流水诱导。2、温水冲会阴部。3、膀胱区按摩或针炙疗法。4、导尿。5、老年男性合并前列腺肥大者可试用哈乐0.2mgPo.qd。第40页,共79页,星期日,2025年,2月5日*有关阿片类应用的几个问题1、WHO认为一个国家的医用吗啡消耗量反映该国癌症疼痛控制的水平,自1982年WHO推广癌痛三阶梯止痛方案以来,全世界吗啡的应用大幅度增长。我国在1990年以前广泛使用杜冷丁治疗癌痛。第41页,共79页,星期日,2025年,2月5日*1990年WHO三阶梯止痛方案介绍入中国确立了口服吗啡治疗癌痛首选用药地位。1993年以前我国吗啡年消耗量最多仅二十几公斤。2002年我国医用吗啡已增加到240公斤,在这中间美施康定起了很大作用,近年来芬太尼贴剂的应用也日益增多。第42页,共79页,星期日,2025年,2月5日*2、应该重视我国医用吗啡消耗量仍不足,2000年发达国家医用吗啡人均消耗22.28mg,发展中国家人均消
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