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诊所病历书写制度内容

第一章诊所病历书写的基本要求

1.明确病历书写的重要性

病历是医疗机构对患者病情、诊断、治疗经过及结果的真实记录，是医疗活动中的重要法律文件。在诊所中，病历书写对于保障患者权益、提高医疗服务质量、防范医疗纠纷具有重要作用。

2.遵循病历书写原则

病历书写应遵循真实性、完整性、及时性、规范性和科学性原则。病历内容要真实反映患者的病情、诊疗经过和结果，确保病历的完整性，及时记录诊疗信息，按照规定格式书写，确保病历的科学性。

3.病历书写的基本格式

病历书写应采用表格形式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗经过、医嘱及随访等部分。