产业研究院建设申报书.doc

产业研究院建设

申报书

拟建产业研究院名称

所属方向领域

牵头单位（盖章）

申报负责人姓名及职务

手机

E-mail

二〇二四年*月

填写说明

一、一律用A4纸双面打印，以普通纸质材料作为封面，不采用胶圈、文件夹、金属钉夹等带有突出棱边的装订材料。

二、文字叙述应简洁，数据应准确、真实、可靠，凡不填内容的栏目，均用“/”表示。“单位名称”栏要填写规范化全称。

三、封面上的“所属方向领域”请按照GB/T4754—2017《国民经济行业分类》类别名称填写，并标注相应的中类代码。

四、表格填写位置不够的，可根据需要加页填写。

五、申报材料按以下顺序装订（制作目录）。

1.拟建产业研究院基本信息表；

2.拟建产业研究院成员单位信息表；

3.拟建产业研究院建设方案；

4.成员单位共建产业研究院协议；

5.其他佐证材料：

5.1牵头单位法人营业执照复印件，制造业头雁企业、高新技术企业、单项冠军企业等认定文件复印件；

5.2.牵头单位近5年承担的省级以上重点研发项目证明材料，获得的省级以上科技奖项证书复印件；

5.3牵头单位现有研发机构（平台）认定文件复印件；

5.4.牵头单位、其他成员单位与产业研究院开展技术创新有关的有效发明专利清单及证书复印件；

拟建产业研究院基本信息表

产业研究院名称

方向领域

产业研究院

成员单位名称

1

牵头单位

2

共建单位

3

4

5

6

…

牵头单位主管

申报工作领导

姓名

移动电话

单位职务

电子邮箱

申报工作联系人

姓名

移动电话

单位职务

电子邮箱

组建模式

依托载体名称

拟注册企业法人的股东单位名称及出资额、出资比例（选填）

1

牵头单位

2

参加单位

3

产业研究院主要建设内容（500字以内）

真实性声明

本单位提交的申报材料内容真实可靠，相关数据准确。本单位承诺对申报材料的真实性承担法律责任。

申报牵头单位法定代表人签字：

年月日（申报单位公章）

拟建产业研究院成员单位（企业）信息表

单位名称

（盖章）

统一社会信用代码

注册成立时间

注册资金（万元）

其中外资（含港澳、台）比例（%）

注册地址

邮编

联系地址

邮编

法人代表

联系电话

Email

联系人

职务

手机

Email

经济类型

□国有企业□国有控股企业□外资企业□合资企业□私营企业□其他（）

研发人员数/高级职称人数

员工总人数

资产总额（万元）

固定资产（万元）

2023年资产负债率（%）

2023年税后利润（万元）

2021-2023年销售收入

2021年万元，2022年万元，2023年万元。

2021-2023年研发投入

2021年万元，2022年万元，2023年万元。

研发机构认定情况

□省级以上企业技术中心□省级以上工程研究中心（工程实验室）□省级以上工程技术研究中心□省级以上重点实验室□国家地方联合工程研究中心□其他（）

申报时持续有效的知识产权情况

发明专利（个）

已申请

已授权

实用新型专利（个）

已申请

已授权

依法受让、取得授权的专利（个）

发明专利

实用新型专利

软件著作权（个）

集成电路布图设计专有权（个）

通过国家和国际组织认证的实验室（检测机构）数量及检测范围、证书编号

纳入科研设施与仪器共享平台的实验设备设施情况

主要股东及所占股权比例（%）

主营业务[主要行业或领域、主要产品（或服务）及市场占有率]

备注：牵头单位和共建单位各填写一份表，下同。

拟建产业研究院成员单位（高校/科研院所）信息表

高校/科研院所

单位名称（盖章）

主管部门或所属单位

研发机构认定情况

□省级以上企业技术中心□省级以上工程研究中心（工程实验室）□省级以上工程技术研究中心□省级以上重点实验室□国家地方联合工程研究中心□其他（）

单位主管申报建设工作领导及职务

联系电话

E-mail

具体参与拟建产业研究院申报及培育建设部门

通过国家和国际组织认证的实验室（检测机构）数量及检测范围、证书编号

申报工作部门领导

姓名及职务

所在院系/部门

联系电话

E-mail

申报工作联系人

姓名

职务与职称

联系电话

E-mail

2021-2023年

在拟建产业研究院所属行业（领域）所取得的知识产权和科研成果

发明专利（个）

已申请个；已授权个，其中持续有效个

实用新型专利（个）

已申请个；已授权个，其中持续有效个

软件著作权（个）

集成电路布图设计专有权（个）

取得的国家级和省部级科技奖项具体名称、等级及获奖时间

近三年正式出版的专著与发