脑卒中临床诊断与治疗课件 .pptVIP

*************************************治疗原则时间就是大脑争分夺秒进行救治尽早干预提高挽救缺血半暗带的可能个体化治疗根据病因、类型和严重程度制定方案多学科合作神经内科、急诊、介入、康复等协作时间就是大脑是脑卒中治疗的核心理念。研究表明，在急性缺血性脑卒中中，每分钟约有190万个神经元死亡。因此，快速识别脑卒中症状、迅速转运患者至有卒中救治能力的医院、启动院内卒中绿色通道，对改善患者预后至关重要。脑卒中治疗是一个系统工程，包括急性期救治、早期康复和长期二级预防。急性期重点是挽救濒危脑组织；亚急性期关注并发症预防和早期康复；恢复期和稳定期则侧重功能恢复和二级预防。多学科协作是提高治疗效果的关键，卒中单元的建立显著降低了脑卒中的死亡率和残疾率。缺血性脑卒中急性期治疗静脉溶栓使用rt-PA溶解血栓，恢复血流。适用于发病4.5小时内的缺血性脑卒中患者，需严格掌握适应症和禁忌症。溶栓越早效果越好，发病3小时内开始治疗的患者获益最大。动脉内取栓通过导管机械移除大血管闭塞血栓。适用于前循环大血管闭塞患者，时间窗可延长至24小时。与单纯药物治疗相比，联合血管内治疗可显著提高血管再通率和良好功能预后比例。抗血小板治疗抑制血小板活化和聚集，防止血栓形成。不适合溶栓或取栓的患者应在发病24-48小时内开始抗血小板治疗。急性期可考虑双联抗血小板治疗（如阿司匹林+氯吡格雷）以降低复发风险。神经保护减轻缺血再灌注损伤，保护神经元功能。包括维持适当血压、控制血糖、预防和治疗脑水肿等支持性治疗措施。目前尚无确切证据支持特定神经保护药物的常规使用。静脉溶栓治疗适应症年龄≥18岁临床诊断为缺血性脑卒中发病时间明确，且在治疗时间窗内神经功能缺损有临床意义国际指南推荐的治疗时间窗：0-3小时：NIHSS0-25分3-4.5小时：NIHSS0-25分，且年龄80岁，无糖尿病和卒中史，口服抗凝药者INR≤1.7特殊情况下经影像学评估可延长至6-9小时禁忌症颅内出血（任何出血或病史）怀疑蛛网膜下腔出血3个月内颅内或脊髓手术，严重头部创伤3个月内缺血性卒中（相对）活动性内出血血小板100×10^9/L使用肝素并APTT延长，使用华法林INR1.7严重低血糖或高血糖其他如动脉穿刺不可压迫部位等rt-PA（阿替普酶）是目前唯一获FDA批准用于急性缺血性脑卒中的溶栓药物，标准剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%一次性静脉推注，余下90%在60分钟内静脉滴注完成。溶栓治疗期间应密切监测生命体征和神经功能状态，特别注意出血并发症的早期征象。动脉内取栓术适应症主要适用于前循环（颈内动脉、大脑中动脉M1段）大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，经过严格的临床和影像学评估，确认存在可挽救的缺血半暗带。传统时间窗为6小时内，但DAWN和DEFUSE3研究表明，经过严格筛选，时间窗可延长至24小时。操作方法通过股动脉穿刺，在DSA引导下将导管送至闭塞血管，使用支架取栓装置（如Solitaire、Trevo等）或抽吸装置（如Penumbra系统）移除血栓。新一代支架取栓器械的血管再通率可达到80%-90%。操作通常在介入手术室或血管造影室进行，需要专业的神经介入团队。并发症主要并发症包括出血性转化、血管穿孔、血管痉挛、远端栓塞、穿刺部位并发症等。总体并发症发生率约为7%-15%。与单纯静脉溶栓相比，机械取栓并不显著增加症状性颅内出血的风险。应密切监测患者生命体征和神经功能状态，及时识别和处理并发症。多项随机对照研究（MRCLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME等）证明，对于前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中，血管内机械取栓联合标准治疗优于单纯标准治疗，可显著提高良好功能预后比例。对于静脉溶栓禁忌症患者，机械取栓可作为首选治疗方法。抗血小板治疗药物常用剂量作用机制特点阿司匹林初始负荷300mg，维持75-100mg/日抑制COX-1酶价格低廉，广泛应用，胃肠道不良反应较多氯吡格雷初始负荷300-600mg，维持75mg/日阻断P2Y12受体较阿司匹林胃肠道反应少，个体差异大替格瑞洛初始负荷180mg，维持90mg每日两次可逆性P2Y12抑制剂起效快，作用更强，呼吸困难较常见抗血小板治疗是缺血性脑卒中急性期和长期二级预防的基石。对于不适合溶栓或血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者，指南推荐在发病24-48小时内开始抗血小板治疗。CHANCE和POINT研究表明，在高危TIA或轻型缺血性卒中患者中，短期（21-90天）双联抗血小板治疗（阿司