心脏外科术后监护课件.pptVIP

*************************************术后认知功能障碍1治疗康复环境干预、药物治疗、康复训练2危险因素高龄、术前认知功能障碍、长时间麻醉3临床表现注意力缺陷、记忆力下降、执行功能障碍术后认知功能障碍是心脏外科患者常见的并发症，发生率可达50-70%，其中10-30%可持续数月。轻度表现为注意力分散、记忆力下降，重度可出现定向力障碍、幻觉等，类似谵妄状态。主要危险因素包括高龄（65岁）、术前已存在认知功能障碍、低教育水平、长时间体外循环、术中低氧和低灌注事件、术后并发症如感染和低心排出量。微栓子和全身炎症反应是其主要发病机制。预防措施包括术前认知能力评估、优化麻醉方案、减少体外循环时间、维持足够的脑灌注。早期识别和干预对改善预后至关重要，包括环境调整、重新定向、早期活动和家庭支持。严重者可能需要精神科会诊和药物治疗。机械通气管理（一）通气模式选择控制通气（CMV）：常用于术后早期，完全控制呼吸参数。辅助/控制通气（A/C）：在设定频率基础上允许患者自主呼吸。同步间歇指令通气（SIMV）：结合强制性通气与自主呼吸。压力支持通气（PSV）：用于恢复自主呼吸能力，为撤机过渡。呼吸机参数设置潮气量：通常设置为6-8ml/kg理想体重。呼吸频率：根据通气需求调整，一般12-20次/分。PEEP：预防肺不张，通常设置为5-10cmH2O。吸入氧浓度：初始可设置较高（60-100%），根据氧合情况逐渐下调，目标SpO295%。肺保护性通气策略避免肺过度膨胀和肺泡塌陷的反复循环。保持低潮气量（4-8ml/kg），限制平台压30cmH2O。通过合适的PEEP维持肺泡开放，可采用最佳PEEP滴定法。避免高浓度氧，预防吸入性氧损伤。必要时接受允许性高碳酸血症。机械通气管理（二）撤机评估评估患者是否具备撤机条件：原发病改善、血流动力学稳定、意识清醒、呼吸肌力足够、气体交换正常（PaO2/FiO2200mmHg，PEEP≤5cmH2O）、分泌物少且能自行排出、无电解质紊乱等。使用快速浅表呼吸指数（RSBI105）等客观指标辅助评估。撤机流程通常采用渐进式撤机：从全控通气逐步过渡到辅助通气模式，如SIMV或PSV。进行自主呼吸试验（SBT），常用T管或低水平PSV试验30-120分钟。试验成功且无其他禁忌证，可拔除气管导管。部分患者可考虑非创伤性通气作为过渡。撤机失败的处理分析失败原因：气道问题、呼吸肌无力、心力衰竭、神经系统疾病等。针对原因进行治疗，如加强营养支持、纠正电解质紊乱、治疗心力衰竭等。考虑分阶段撤机，逐渐增加每日离机时间。难治性撤机失败可能需要气管切开，转入慢性呼吸机依赖管理。镇静镇痛管理镇静深度评估使用Richmond躁动-镇静量表（RASS）或Ramsay镇静评分等量表客观评估。目标镇静水平因患者情况而异，通常维持在浅镇静水平（RASS-2~0），使患者能够配合治疗但不焦虑。需定期（每2-4小时）评估并记录镇静深度，避免过度镇静。常用镇静药物丙泊酚：起效快，半衰期短，适合短期镇静。咪达唑仑：有遗忘作用，但蓄积效应明显。右美托咪啶：保留呼吸驱动，具有分析镇静作用。阿片类药物如芬太尼、瑞芬太尼等主要用于镇痛，但也有镇静作用。根据患者情况选择合适药物及剂量。谵妄的预防和处理谵妄发生率可达30-50%。预防措施包括早期活动、保持昼夜节律、适当镇静等。定期使用CAM-ICU等工具评估谵妄。非药物处理包括定向训练、环境优化等。药物治疗可考虑小剂量奥氮平、喹硫平等非典型抗精神病药。避免使用苯二氮卓类药物。抗凝治疗1抗凝指征术后抗凝适应症包括人工瓣膜置换、心房颤动、血栓栓塞性疾病史、机械辅助循环装置等。人工生物瓣膜通常需要抗凝3-6个月。深静脉血栓预防是所有卧床患者的基本适应症。某些高危患者如肥胖、长期制动可能需要更高剂量预防。2药物选择低分子肝素：主要用于深静脉血栓预防，无需常规监测。普通肝素：半衰期短，可用于围手术期和肾功能不全患者。华法林：用于长期抗凝，但起效慢，需频繁监测。新型口服抗凝药（NOACs）：如达比加群、利伐沙班等，使用便捷，但部分心脏瓣膜病禁用。3监测指标普通肝素：监测APTT，目标1.5-2.5倍正常值，或根据抗Xa活性调整。华法林：监测INR，一般目标2.0-3.0，机械瓣膜可能需要2.5-3.5。低分子肝素：一般不需监测，特殊情况可测抗Xa活性。平衡抗凝强度和出血风险，个体化调整治疗方案。血管活性药物的应用（一）1正性肌力药物多巴胺：低剂量（1-3μg/kg/min）主要扩张肾血管，中剂量（3-10μg/kg/min）增强心肌