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结核性脊椎炎的外科治疗结核性脊椎炎是脊柱常见的感染性疾病。外科治疗在疾病管理中扮演着关键角色。本次讲座将介绍结核性脊椎炎的外科治疗原则、手术技术及必威体育精装版进展。作者：

概述结核性脊椎炎的定义结核性脊椎炎是由结核杆菌引起的脊柱感染。又称为脊柱结核或Pott病。它是结核分枝杆菌侵犯脊柱骨和关节的慢性特异性炎症。发病率和流行病学占骨关节结核的50%左右。在发展中国家仍然高发。近年来在发达国家因免疫缺陷和耐药菌株而呈上升趋势。

病因学结核杆菌感染主要由结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis)引起。少数病例由非典型分枝杆菌或牛型结核杆菌导致。脊柱结核的特点脊柱是骨结核最常见的受累部位。椎体比椎板更易感染，因其血供丰富。易感因素免疫功能低下是主要危险因素。营养不良、HIV感染和使用免疫抑制剂会增加风险。

发病机制血行播散结核菌通过血行途径从原发病灶到达脊柱。肺部或泌尿系统的结核常是原发源。椎体感染最初感染发生在椎体前下方，靠近终板区域。结核杆菌繁殖并激活炎症反应。椎体破坏过程结核肉芽组织形成，导致骨质破坏和吸收。椎间盘受累后变性，形成典型的椎间隙狭窄。病变进展脓液形成并可扩展至椎旁，形成椎旁脓肿。椎体塌陷导致后凸畸形，可压迫脊髓。

临床表现局部疼痛最常见的早期症状，隐匿起病，慢性进展。疼痛加重于活动，减轻于休息。夜间疼痛明显，可伴有脊柱僵硬。全身症状低热、盗汗、体重减轻、乏力。晚期可出现贫血、营养不良。活动耐力下降明显。神经功能障碍脊髓压迫导致感觉、运动功能障碍。可表现为肢体麻木、无力、瘫痪。可出现膀胱直肠功能障碍。脊柱畸形进行性后凸畸形是典型体征。可见椎体塌陷导致的驼背。病变部位棘突压痛明显。

好发部位胸椎约占42%后凸畸形最易形成脊髓受压较常见腰椎约占38%腰痛是主要症状脓肿可下行至腹股沟颈椎约占10%神经症状较早出现手术难度较大骶椎约占3%诊断常延迟可引起盆腔脓肿胸腰段约占7%胸腰段交界处最脆弱易发生畸形

诊断方法（一）X线表现是最基础的检查方法。可显示椎体破坏和椎间隙狭窄。典型表现为椎体前缘破坏和椎间盘侵蚀。能显示脊柱后凸畸形和骨质破坏程度。椎体破坏椎间隙狭窄骨质吸收椎旁软组织阴影临床评估详细病史采集是诊断的基础。询问结核接触史和既往结核病史。体格检查重点评估：局部压痛棘突敲击痛神经功能状态脊柱活动度畸形评估

诊断方法（二）CT扫描提供骨质破坏的精细影像。能详细显示椎体结构。有助于评估：骨质破坏范围椎体塌陷程度椎旁脓肿钙化脊柱稳定性MRI检查最敏感的影像学检查方法。能清晰显示软组织病变。关键影像表现：椎体边界模糊椎间盘信号改变椎旁脓肿边界清晰脊髓受压程度硬膜外病变评估

诊断方法（三）病原学检查涂片抗酸染色查找抗酸杆菌结核分枝杆菌培养是金标准基因芯片和PCR检测可提高敏感性实验室检查血沉升高是常见表现C反应蛋白可轻度升高T-SPOT和PPD检测辅助诊断病理学诊断CT引导下穿刺活检寻找典型干酪样坏死和结核结节手术标本病理检查确诊

鉴别诊断疾病临床特点影像学表现实验室检查结核性脊椎炎慢性起病，全身症状明显椎体前缘破坏，椎间隙晚期受损T-SPOT阳性，ESR轻中度升高化脓性脊椎炎急性起病，发热明显椎间隙早期受损，椎体终板破坏白细胞计数显著升高，CRP高布氏杆菌脊椎炎波浪热，多汗，关节痛边缘性破坏，骨硬化明显布氏杆菌抗体阳性脊柱转移瘤疼痛剧烈，夜间加重椎弓常受累，椎间隙保留肿瘤标志物升高多发性骨髓瘤多发性骨痛，贫血多发性溶骨性病变M蛋白异常，骨髓检查

治疗原则外科治疗适应症明确的脊柱结核患者抗结核治疗所有脊柱结核患者的基础治疗全身支持治疗提高患者整体健康状态有效的脊柱结核治疗必须遵循综合管理原则。抗结核药物治疗是基础。外科干预在特定情况下至关重要。营养支持和康复训练不可忽视。

保守治疗常用一线抗结核药物异烟肼(INH):5mg/kg/d利福平(RFP):10mg/kg/d吡嗪酰胺(PZA):15-30mg/kg/d乙胺丁醇(EMB):15-25mg/kg/d治疗方案强化期：四药联合，至少2个月巩固期：两药联合，总疗程12-18个月必要时根据药敏试验调整治疗反应监测定期肝肾功能评估视力和听力检查症状缓解程度评估影像学复查

手术治疗指征（一）1神经功能障碍存在或进行性加重的神经损伤是手术最主要指征2脊柱不稳定椎体严重破坏导致脊柱失稳，活动时疼痛加重3严重畸形后凸角大于40°或进行性加重的脊柱畸形神经功能障碍是最重要的外科干预指征。脊髓压迫症状出现需尽早手术。脊柱不稳定会导致持续疼痛和进行性畸形。这是决定手术时机的关键因素。

手术治疗指征（二）顽固性疼痛保守治疗3-4周疼痛无改善影响日常生活和睡眠进行性畸形后凸畸形短期内增加10°以上影像学示椎体持续塌陷迁延不愈规范抗结核治疗3个月无明显改善影像学显示破坏持续扩大疼