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血液透析8大常见急性并发症及其防治

慢性肾脏病患者及终末期肾病患者的逐年增长已成为我国重要的公共健康问题。血液透析(HD)是急慢性肾衰竭患者的肾脏替代治疗方法之一，它通过将体内血液引流至体外，经过弥散、超滤、吸附原理进行物质交换，通过渗透和超滤作用清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输人体，以此达到清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡的目的。由于篇幅有限仅作以最常见的急性并发症的相关介绍，主要包括：失衡综合征、肌肉痉挛、过敏、心律失常、低血压、高血压、发热等。

一、失衡综合征

1、病因与诊断

失衡综合征是罕见而严重的HD并发症。老年、诱导透析者、毒素水平过高或严重代谢酸中毒者、既往有神经系统疾病或血脑屏障通透性增加者。一般在透析期间或透析后不久发生，可伴随血压升高、头痛、恶心、呕吐、抽搐、视物不清、昏迷等症状，甚至死亡。

2、治疗与预防

失衡综合征确诊后，应立即采取措施以挽救患者生命。对于症状轻微的患者，可以减慢血液流速；症状恶化或严重时应立即停止透析，并静脉注射高张盐水、葡萄糖液或者甘露醇；保持患者呼吸道通畅，采取对症治疗。

失衡综合征重在预防。首先，识别高风险患者。其次，缩小血液透析过程中血浆与脑细胞之间渗透压差。第三，降低尿素清除率，且患

者危险因素越高，尿素清除速率应越慢。临床上主要采用较小的透析器、降低血流速度、缩短透析时间等方法。第四适当提高透析液钠浓度同样可有效减少失衡综合征的发生。

二、肌肉痉挛

1、病因及诊断

多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。诱发因素包括：透析中低血压；低血容量；超滤速度过快；应用低钠透析液；血电解质紊乱和酸碱失衡：如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。

2、治疗与预防

根据诱发原因酌情采取措施：停超滤；可快速输注生理盐水(0.9%氯化钠溶液100ml,可酌情重复)、50%葡萄糖；对痉挛肌肉进行外力挤压按摩。

防止透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%;透析前不吃降压药；适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或曲线钠浓度透析，应多注意患者血压；积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱；鼓励患者加强肌肉锻炼。

三、过敏

1、病因及诊断

在HD过程中，每一百万次HD治疗有21～170次过敏反应发生。过敏时患者可伴随明显的临床症状，包括主要症状(20min内出现症状：

呼吸困难、血管神经性水肿、内瘘部位或全身烧灼感)和次要症状(荨麻疹、流鼻涕、流眼泪、皮肤瘙痒、胃肠道痉挛),严重可导致患者死亡。

过敏反应分为A、B2种类型，见下图：

TYPEA过敏的

TYPEB轻微的

发生率

少，至多5/10万次透析

常见，3-5次/100次透析

发病

最初5分钟，最长30分钟

30-60分钟

症状

中度-严重，过敏反应，瘙痒、荨麻疹、咳嗽、酸部痉挛、灼烧感、死亡

轻微，胸痛、背痛

病因乙烯氧化物(过去常见，患者常有IgE抗乙烯氧化

物抗体),ACEI和AN69膜(ACEI增强膜对缓激肽系统的激活),高通量透析的透析液中含有细菌，

复用透析器(含有细菌、内毒素、其他未知原因)肝素过敏反应(罕见),醋酸盐透析液

不明，补体激活?

,

治疗

立即停止透析

夹闭管路并丢弃

如需要心肺复苏

如严重，静脉予抗组胺，类固醇激素和肾上腺素类药物

除外其他原因引起的胸痛

支持治疗

吸氧

继续透析

预后

可致命，寻找病因

30-60分钟后症状消失

预防

寻找原因

避免使用乙烯氧化物消毒的污染透析器，增加冲洗透析器的盐水量

停止使用ACEI.尤其是AN69和PAN膜时。

如果使用不同膜透析器也发生多次，尝试无肝素透析

换纤维素膜为改良纤维素或合

成膜

复用透析器可能有据助

2、预防与治疗

透析器最常用的消毒剂，即环氧乙烷，可导致蛋白质变性，诱发过敏，所以应在透析开始前使用大量生理盐水冲洗透析仪器，或者改用γ射线消毒、蒸汽灭菌来预防过敏。对于已经发生的过敏反应，应立即停止透析，丢弃管中血液，禁止回输，必要时使用抗组胺药、类固醇激素、肾上腺素进行治疗。

四、心律失常

1、病因及诊断

HD患者中发生猝死的主要病症在于心血管系统，其3年死亡率接近50%。临床上显著的心律失常包括心动过速(心率≥130次/分，持续≥30秒)、心动过缓(心率≤40次/分，持续≥6秒)、心脏停搏(≥3秒)、心电图提示的有症状的心律失常。

导致血液透析患者发生心律失常的原因有很多，比如电解质及酸碱平衡紊乱、超滤过多过快、透析中低血压、患者的心脏病史等。在血液透析过程中，超滤过多过快、透析低血压与HD诱导的室壁运动异常有关，