2025年妇科病史及体格检查-5双合诊.pptxVIP

2025年妇科病史及体格检查-5双合诊汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病史采集

2.妇科病史

3.体格检查

4.双合诊

5.辅助检查结果解读

6.初步诊断

7.治疗方案

8.随访计划

01病史采集

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄35岁，女性。民族籍贯患者民族：汉族，籍贯：四川省成都市。职业住址患者职业：公司职员，居住地址：成都市高新区天府三街123号。

主诉月经异常患者近半年月经周期不规则，平均间隔时间从原来的28天延长至40天以上，经量明显减少，伴有轻微痛经症状。腹痛加剧患者近1个月出现下腹部疼痛，呈持续性，程度较重，尤其在月经来潮前后加剧，影响日常生活和工作。白带异常患者发现白带增多，呈豆腐渣状，伴有异味，持续近2个月，自行用药后症状未明显改善。

现病史月经情况患者自诉自青春期起月经周期一直规律，约28天一次，近半年周期开始不规律，最长间隔可达40天，经量减少约50%，且痛经程度加剧。疼痛描述患者自述下腹部疼痛，尤其在月经来潮前后加剧，疼痛性质为钝痛，服用布洛芬等止痛药后，疼痛缓解程度有限，仍需持续服用。就医经历患者曾于当地社区医院就诊，行常规检查后，诊断为“月经不调”，给予药物治疗，症状有所改善但未完全缓解，故前来我院进一步就诊。

02妇科病史

月经史初潮年龄患者月经初潮年龄为14岁，周期规律，平均28天一次，经期持续4-5天。周期变化近半年月经周期开始出现不规则，最长间隔可达40天，且周期长度波动在21-35天之间，经量较之前减少约50%。痛经情况患者自述痛经症状明显，尤其在月经来潮前后，疼痛程度加剧，需服用止痛药缓解，影响日常生活和工作。

婚育史婚育状况患者已婚，婚后未避孕，已生育一子，现年3岁，无避孕失败史。避孕方法婚后长期采用避孕套进行避孕，近期因计划备孕而停止使用，已尝试自然受孕3个月，未果。生育史生育过程顺利，无产道损伤，产后恢复良好，哺乳期持续10个月，期间无特殊不适。

既往史手术史患者无重大手术史，曾于10年前因阑尾炎行阑尾切除术，术后恢复良好，无并发症。过敏史患者对青霉素、磺胺类药物过敏，曾于5年前因使用磺胺类药物出现皮疹，经停药后症状消失。系统疾病患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无传染病史，近期无发热、咳嗽等呼吸道感染症状。

家族史家族遗传家族中无遗传性疾病史，父母及兄弟姐妹均健康，但母亲有高血压病史，目前服用降压药控制。肿瘤病史家族中无肿瘤病史，但外祖母曾患有乳腺癌，已过世，患者目前无肿瘤相关症状。传染病史家族中无传染病史，父母及兄弟姐妹均无肝炎、结核等传染病病史，患者个人也无传染病接触史。

03体格检查

全身检查生命体征体温36.5℃，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg，一般状态良好，神志清楚，精神可，对答切题。发育营养身高165cm，体重55kg，BMI值为21.3，发育营养状况良好，体型匀称，皮肤弹性好，毛发分布正常。系统检查心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，神经系统检查无异常体征，四肢活动自如，无水肿。

妇科检查外阴检查外阴发育正常，无赘生物，皮肤色泽正常，无炎症或溃疡，阴道入口无红肿，分泌物量少，呈白色糊状。阴道检查阴道通畅，黏膜光滑，无充血、溃疡或赘生物，分泌物量少，质黏稠，pH值略偏碱性，无异味。宫颈检查宫颈大小形态正常，表面光滑，无糜烂、撕裂或赘生物，宫颈管通畅，分泌物量少，质黏稠，无异常出血。

辅助检查影像学检查经阴道超声检查显示子宫形态规则，内膜厚度8mm，子宫肌层回声均匀，卵巢形态正常，无卵泡囊肿或肿瘤征象。实验室检查血液检查结果显示性激素水平正常，雌二醇(E2)45pg/ml，孕酮(P)15ng/ml，FSH6.2mIU/ml，LH7.8mIU/ml，均在正常范围内。病理学检查宫颈刮片细胞学检查结果为阴性，无癌细胞，但阴道分泌物涂片发现少量滴虫，提示可能存在阴道炎。

04双合诊

外阴外阴发育外阴发育成熟，大阴唇对称，小阴唇发育良好，阴蒂头完整，无畸形或异常毛发，皮肤色泽正常，无炎症反应。皮肤检查外阴皮肤光滑，弹性良好，无破损、溃疡、赘生物或色素沉着，黏膜湿润，分泌物量少，色泽清亮。分泌物观察阴道口处分泌物量少，呈白色，无异味，pH值在4.0-4.5之间，提示阴道酸性环境良好，有利于防御感染。

阴道阴道形态阴道通畅，前后径约7cm，左右径约5cm，阴道壁黏膜光滑，无红肿、撕裂或赘生物，阴道穹隆深浅适中。分泌物评估阴道分泌物量少，质地黏稠，无异味，pH值在4.0-4.5之间，提示正常阴道菌群环境，无感染迹象。宫颈情况宫颈口开放，宫颈大小形态正常，表面光滑，无糜烂、撕裂或赘生物，宫颈管通畅，分泌物排出无障碍。

宫颈宫颈外观宫颈大小形态正常，直径约2.5cm，表面光滑，无糜烂、撕