不良事件报告及处理.pptx

不良事件报告及处理

质量管理办公室

目

Contents01l不良事件基本定义

录

02l不良事件分类

03l不良事件报告

04l不良事件处理

05l系统操作演示

第一部分不良事件基本定义

3

不良事件基本定义

不良事件：

指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者诊疗结果、

增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医院

正常运行、员工、来访者人身安全的事件。

不良事件基本定义

按不良事件严重程度分为4类：

1警讯事件:涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。

严重身体伤害具体包括丧失肢体或功能，主要包括以下内容：

①意外死亡;

②与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；

③部位错误、操作错误和患者错误的手术；

④因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织而造成感染慢性病

或绝症；

⑤诱拐婴儿或把婴儿交给错误的父母；

⑥强奸、职场暴力。

不良事件基本定义

2异常后果事件：未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的

不良事件。

3未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造

成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4临界差错事件：由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到

纠正，未造成危害的事件。

第二部分不良事件分类

7

不良事件分类

一、医疗不良事件

•手术并发症

1

•非计划再次手术

2

•医疗相关不良事件

3

不良事件分类

二、护理不良事件

•院内压疮不良事件

1

•跌倒坠床不良事件

2

•管路不良事件

3

•护理其他不良事件

4

不良事件分类

三、院感不良事件

•职业暴露事件

1

•院感相关不良事件

2

•输液不良反应

3

不良事件分类

四、输血不良事件

•输血不良反应

1

•输血相关不良事件

2

不良事件分类

五、药品不良事件

•药品不良反应

1

•药品其他不良事件

2

不良事件分类

六、医疗器械、设备、耗材不良事件

七、后勤不良事件

八、治安不良事件

九、医技不良事件

不良事件分类

十、职业防护不良事件

十一、信息不良事件

十二、纠纷、投诉事件

十三、其他不良事件

第三部分不良事件报告

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不良事件上报时限

1.警讯事件：应立即向所在科室负责人报告，科室负责人30分钟内电话通知相关职能科室

（非工作时间通知总值班），并于24小时内登录医院不良事件上报系统，按规定填写上报。

2.异常后果事件、未造成后果事件、临界差错事件在48小时内登录医院不良事件上报

系统，按规定填写上报。

不良事件上报原则

不良事件报告不以惩罚为目的，而

是以采取补救措施作为首要任务，应坚自愿性

持自愿性、必威体育官网网址性、非处罚性和公开性。

四大必威体育官网网址性

原则

其中警讯事件、不良后果事件采取

集合数据非线性数据非处罚性

强制性报告的原则，未造成后果事件、

临界差错事件采取鼓励性报告的原则。公开性

第四部分不良事件处理

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不良事件权责

工作人员：发生和/或发现不良事件应立即处理