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病历管理制度

一、定义

指为精确反应医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保留、使用等环节进行管理的制度。

二、病历书写

（一）病历书写的一般规定

1.病历记录一律用碳素墨水书写，门(急)诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。力争文字工整、字迹清晰、表述精确、语句通顺、标点对的。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除本来的字迹，医生应签全名，规定字迹清晰可辨，否则视为未签字（单否丙级病历）。

2.多种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3.病历一律用中文书写，通用的外文编写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断及手术名称应按照国际疾病分类原则填写（国际疾病分类原则ICD-10）。

4.度量衡单位均使用方法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

5.日期和时间应写作：举例.09.05.17：20。

6.病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。多种检查单、记录单均应清晰填写姓名、性别、住院号及日期。

（二）门诊病历书写规定

1.门诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完毕。

2.门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊病历封面）、病历记录、化验单（检查汇报）、医学影像检查资料等（化验单及影像资料由患者自行粘贴在病历上）。门诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、工作单位或住址、药物过敏史、血型等项目。

3.初诊病历书写：内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查成果、诊断及治疗意见和医师签名等。

4.复诊病历书写：内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查成果、治疗处理意见和医师签名等。

5.三次不能确诊应在患者第三次就诊时提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及下一步诊治计划，以便复诊时参照。

6.多种化验单，检查单的姓名、年龄、性别、日期及诊断，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不得写“成”字。

7.医生未经亲自诊查患者，不得开具医学证明文书。

8.门诊患者需住院治疗时，由接诊医师亲自诊查后书写门诊病历，开具住院证；某些专科患者，必须经专科医生诊查后才能开具住院证。

9.门诊医师对转诊患者应负责填写《门诊病情简介》。

（三）急诊病历书写规定

原则上与门诊病历相似，但应突出如下几点：

1.就诊时间和每项诊断处理时间应当详细届时、分。

2.必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3.危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专科医师的会诊等内容。

4.对需要立即急救的患者，应先急救后在规定期间内补写病历，或边急救边观测记录，以不延误急救为前提。

5.对收入观测室的患者，应当书写留观期间的观测记录。

（四）住院病历(完整病历)书写规定

1.住院病历如由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写，须经主管医师审查、修改；修改时应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰可辨。

2.住院病历内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、系统回忆、个人史、月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、摘要、初步诊断及诊断计划等，医师签全名。

3.住院病历应尽量于次晨上级医师查房前完毕，最迟须在患者入院后24小时内完毕。急症、危重患者可先在规定期间内书写详细的初次病程记录。须行紧急手术者，术前应完毕初次病程记录和上级医生查房记录，术后再补写住院病历。科主任应督促工作人员准时完毕住院病历。

4.实习医师书写住院病历前的问询病史和体格检查，应在带教医师指导下进行。

5.住院病历必须由本院执业医师及时审查、修改和补充。

（五）入院记录书写规定

1.入院记录是住院病历的缩影。规定原则上与住院病历相似，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简要扼要。

2.入院记录由本院执业医师书写，应在患者入院后24小时内完毕。

3.对既往史及系统回忆、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可合适简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具有。

4.患者入院局限性24小时出院的，可以书写24小时入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、诊断通过、出院状况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

5.患者入院局限性24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、诊断通过（急救通过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

（六）再次入院病历和再次入院记录的书写规定

1.患者因同一种疾病再次或多次住院应书写再次或多次住院病