脑卒中诊断课件.pptVIP

*************************************心电图检查心房颤动表现为心房激动的不规则、不协调，心室率不规则，P波消失，代之以不规则的f波，QRS波群间期不等。心房颤动是最常见的心源性脑栓塞原因，增加脑卒中风险5倍。约20-30%的缺血性脑卒中与心房颤动相关。心肌梗死急性期表现为ST段抬高或压低，Q波异常等。陈旧性心肌梗死可形成心室壁血栓，是重要的脑栓塞来源。左室壁运动异常、左室射血分数降低都是脑卒中的危险因素。脑卒中患者需评估是否合并冠心病。动态心电图24小时或更长时间的心电监测，可检测阵发性房颤和其他间歇性心律失常。约5%的卒中患者在常规心电图正常但动态心电图检出房颤。对于原因不明的脑栓塞，推荐进行长程心电监测，有助于检出隐匿性房颤。一站式CT检查1CT平扫无需造影剂，快速完成，主要目的是排除颅内出血和早期大面积梗死。评估内容包括：是否存在出血、早期缺血改变的ASPECTS评分、占位效应和中线移位等。是溶栓治疗决策的基础。2CT灌注成像(CTP)静脉注射造影剂后快速连续扫描，通过时间-密度曲线计算脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)和平均通过时间(MTT)等参数。可区分梗死核心（CBF和CBV降低）和缺血半暗带（CBF降低但CBV正常）。3CT血管造影(CTA)静脉注射造影剂后扫描全脑及颈部血管，评估颅内外动脉狭窄和闭塞情况。可显示血管闭塞的准确位置、侧枝循环状态和动脉瘤等血管异常。是评估机械取栓适应证的重要依据。一站式CT检查是在同一CT设备上连续完成CT平扫、CTP和CTA三项检查，总时间约15分钟，可获得脑组织和血管的全面信息，是急性脑卒中评估的理想流程。CT灌注成像（CTP）基本原理动态追踪造影剂通过脑组织1关键参数CBF、CBV、MTT、TTP2梗死核心CBF和CBV显著降低区域3缺血半暗带CBF降低但CBV保留区域4临床应用选择晚期溶栓和取栓患者5CT灌注成像通过静脉注射碘造影剂后，在固定层面进行连续动态扫描，记录造影剂通过脑组织的时间-密度曲线，计算得出CBF、CBV、MTT和TTP等血流动力学参数。CTP在脑卒中诊断中的主要价值在于：区分可挽救的缺血组织（缺血半暗带）和不可逆损伤的组织（梗死核心）；扩展溶栓时间窗（4.5-9小时）的患者筛选；机械取栓晚期时间窗（6-24小时）的患者筛选；评估侧枝循环状态；鉴别卒中伪影。CT血管造影（CTA）检查方法静脉注射高浓度碘造影剂（通常50-100ml），根据造影剂到达时间进行扫描，获取从主动脉弓到颅顶的血管图像。原始轴位图像可重建为多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)和容积再现(VR)等多种后处理图像，全面评估血管状态。CTA优势在于：检查时间短（5分钟内完成），空间分辨率高，对钙化斑块敏感，可同时评估颅内外血管。主要局限是需要使用碘造影剂，对肾功能不全患者有一定风险。临床应用CTA在脑卒中诊断中的主要应用：确定大血管闭塞位置和范围，特别是颈内动脉、大脑中动脉M1和M2段、基底动脉等评估颈动脉狭窄程度和斑块特征，指导颈动脉内膜剥脱或支架植入评估侧枝循环状态，包括前交通动脉、后交通动脉和豆纹动脉等侧枝通路检测血管解剖变异、发育不良和血管畸形诊断脑动脉瘤和动静脉畸形等血管病变急性缺血性脑卒中的治疗静脉溶栓静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，溶解血栓恢复血流。标准时间窗为发病后4.5小时内，剂量为0.9mg/kg（最大90mg），其中10%一次性静推，剩余90%持续静脉滴注1小时。有效性已得到多项大型临床试验证实，可显著改善患者预后。机械取栓通过介入手术直接取出血栓，恢复血流。适用于大血管闭塞(LVO)患者，标准时间窗为6小时内，部分患者可延长至24小时。主要使用支架取栓器，取栓成功率（TICI2b-3级）达到80%以上。对于前循环大血管闭塞患者，机械取栓可显著改善功能预后。抗血小板治疗阿司匹林是急性期标准治疗，推荐剂量为首剂300mg，后续100mg/日。氯吡格雷或替格瑞洛可用于对阿司匹林过敏患者。双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）可用于高危TIA和轻型卒中患者，持续21天可降低复发风险。静脉溶栓溶栓药物重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA，阿替普酶)是目前唯一获FDA和CFDA批准用于急性缺血性脑卒中的溶栓药物。rt-PA通过激活纤溶系统，将纤溶酶原转化为纤溶酶，进而溶解血栓中的纤维蛋白网络。我国批准的其他溶栓药物包括尿激酶和重组尿激酶原。时间窗标准时间窗为发病后4.5小时内，但效果随时间递减。0-3小时NNT（治疗所需人数）为4