脑血管疾病的溶栓、抗栓治疗课件.pptVIP

*************************************抗栓治疗的桥接策略手术前停药华法林：小手术前2-3天停用，大手术前5天停用DOACs：根据肾功能和手术出血风险，停药时间1-4天不等卒中风险高患者（如机械瓣膜）考虑桥接桥接方案低分子肝素：华法林停用后24小时开始，手术前12-24小时停用剂量：高风险患者选择治疗剂量，低风险患者选择预防剂量DOACs通常不需要桥接，除非卒中风险极高手术后恢复术后6-24小时（视出血风险）恢复预防剂量低分子肝素术后48-72小时恢复治疗剂量抗凝华法林可在术后早期恢复，并与肝素类药物重叠使用至INR达标溶栓后抗栓治疗的时机1溶栓后0-24小时溶栓后24小时内避免使用抗血小板和抗凝药物，以降低颅内出血风险。应在溶栓后24小时完成复查头颅CT，确认无出血后再开始抗栓治疗。2溶栓后24-48小时对于非心源性脑卒中，通常在溶栓后24小时开始单药抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）。对于高危患者（如大动脉粥样硬化或多发血管病变），可考虑双联抗血小板治疗，持续21天。3溶栓后7-14天对于心源性脑卒中（如心房颤动患者），抗凝治疗的开始时间需根据梗死范围个体化决定。小面积梗死可在溶栓后7天左右开始抗凝，大面积梗死需延迟至14天或更晚。脑微出血与抗栓治疗脑微出血的定义和检出脑微出血是指直径2-10mm的小血管出血，在常规CT上不易显示，需要磁敏感加权成像（SWI）或梯度回波序列（GRE）T2加权MRI检查才能显示。脑微出血位于皮质-皮质下区域提示脑淀粉样血管病，位于基底节和丘脑提示高血压性小血管病。对抗栓治疗的影响多发脑微出血（10个）提示脑小血管病变严重，未来发生颅内出血风险增加。脑微出血在不同位置的临床意义不同，脑叶分布的微出血与颅内出血风险相关性更强。多项研究表明，脑微出血数量与抗栓相关颅内出血风险呈正相关，但即使存在脑微出血，抗栓治疗的净临床获益仍可能为正。脑微出血的存在不应成为禁用抗栓药物的绝对理由，而是需要在全面评估卒中和出血风险的基础上进行个体化决策。对于非心源性卒中伴脑微出血患者，单药抗血小板治疗通常是安全的。对于心房颤动患者，即使存在脑微出血，抗凝治疗的获益通常仍大于风险，但可考虑选择DOACs而非华法林，以降低颅内出血风险。对于多发脑微出血（10个）患者，应更加谨慎，权衡抗栓治疗的获益和风险。颈动脉狭窄患者的抗栓治疗症状性颈动脉狭窄狭窄程度≥70%：早期手术干预（CEA）联合抗血小板治疗狭窄程度50%-69%：根据患者年龄、性别、合并症等综合考虑手术或内科治疗狭窄程度50%：优化内科治疗，包括抗血小板治疗、调脂、控制血压等手术前双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）可降低围手术期栓塞风险手术后长期阿司匹林（100mg/日）预防再发无症状性颈动脉狭窄狭窄程度≥70%且低手术风险：可考虑预防性CEA或CAS狭窄程度70%或高手术风险：优化内科治疗应用抗血小板（通常为阿司匹林100mg/日）预防缺血事件现代内科治疗改善后，无症状性颈动脉狭窄的卒中风险明显降低新发无症状性颈动脉狭窄的手术获益尚不明确颅内动脉狭窄患者的抗栓治疗单抗vs双抗SAMMPRIS研究表明，颅内动脉狭窄患者急性期（90天内）双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）优于单药抗血小板，可显著降低卒中复发风险。但长期双联治疗的出血风险增加，超过90天后应转为单药抗血小板维持治疗。药物治疗vs支架置入术SAMMPRIS和VISSIT研究表明，颅内动脉狭窄患者的积极药物治疗（抗血小板+调脂+控制血压+生活方式干预）优于支架治疗，具有更低的卒中和死亡风险。目前指南建议，颅内动脉狭窄患者应优先考虑积极药物治疗，仅对药物治疗失败的高危患者考虑血管内治疗。中国患者特点中国颅内动脉狭窄患者比例较西方人群高，表现出不同的临床特点和治疗反应。中国指南建议对于症状性颅内动脉重度狭窄（70%-99%）患者，在接受标准药物治疗的基础上，可考虑对经药物治疗仍有复发的患者进行血管内治疗。泛血管疾病的抗栓治疗泛血管疾病是指在多个血管床存在动脉粥样硬化性疾病，如同时患有脑血管疾病、冠心病和外周动脉疾病的患者。这类患者心血管事件风险极高，抗栓治疗面临更大挑战。COMPASS研究表明，对于稳定性动脉粥样硬化性疾病患者，利伐沙班（2.5mg每日两次）联合阿司匹林（100mg每日一次）可能优于单药阿司匹林，降低心血管死亡、卒中和心肌梗死的复合终点。VOYAGERPAD研究显示，对于接受下肢血管重建术的外周动脉疾病患者，低剂量利伐沙班联合阿司匹林可降低急性肢体缺血和主要不良心血管事件的风险。