省级工业设计中心申请表.doc

省级工业设计中心

申请表

（企业/高等院校工业设计中心）

单位名称（盖章）：

工业设计中心名称：

所属地区：

填报日期：年月日

工业和信息化厅印制

填表须知

1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。

2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。

3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。

4.所填事项中涉及资产、人员、完成项目、获奖、知识产权、标准等事项，需附相关佐证材料。

5.企业工业设计中心须填写全部内容；高等院校工业设计中心可不填“申报单位情况”，其余项均需填写。

声明

1.本企业/高校自愿向工业和信息化厅提出省级工业设计中心申请。

2.本企业/高校自愿遵守《省级工业设计中心和产业园区认定管理办法》及相关文件规定。

3.本企业/高校自愿提供省级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

4.本企业/高校近3年未发生重大环保、质量和安全事故，未被列为严重失信主体，没有重大违法行为或涉嫌重大违法正在接受审查的情况。

5.本企业/高校所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。

申请企业/高校法人代表（签名）：

（申请单位盖章）

年月日

申报单位情况

单位：万元、个、%

单位名称

所属行业

注册地址

统一社会信用代码

基本情况

所有制性质

职工人数

资产总额

固定资产净值

资产负债率

信用评级

营业收入

利税总额

利润总额

出口交货值

研发设计总支出

联系方式

人员

姓名

职务

联系电话

单位负责人

申请联系人

单位简介

（可简要介绍主要产品、设计理念、技术特点、品牌建设、企业文化、履行社会责任等方面情况）

工业设计中心情况

单位：万元、平方米、个、%

工业设计中心名称

基本情况

成立时间

场所面积

资产总额

职工人数

运营模式

□独立核算□非独立核算

人员构成

管

理

人

员

人员

姓名

职务

联系电话

负责人

联系人

专业人员

工业设计团队人数

其中：本科及以上学历人数及占比

具有专业技术职称（职业资格）的人数及占比

资产情况

硬件设备

仪器设备名称

台（套）数

价值

软件条件

软件名称

数量（套）

价值

近三年主要指标

20年

20年

20年

1

工业设计投入总额

占企业研发设计支出比重

其中：设计人员经费支出

2

承担工业设计项目数

其中：完成项目数

产业化项目数

3

专利数

其中:外观设计（授权数）

实用新型（授权数）

发明专利（授权数）

版权（经登记数）

4

设计标准制定数

其中：国家标准

行业标准

团体标准

企业标准

近三年设计成果获奖情况

获奖作品

奖项名称

获得时间

授奖部门(或机构)

近三年开展公共服务情况

服务类型

项目名称

开展时间

组织部门

发展情况说明

主要介绍工业设计中心发展经历，未来三年发展规划，核心设计团队情况，主要业绩、管理制度，为中小企业服务、获得省级以上工业和信息化部门示范认定等情况。

省级工业设计中心

申请表

(工业设计企业)

企业名称（盖章）：

所属地区：

填报日期：年月日

工业和信息化厅印制

填表须知

1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。

2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。

3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。

4.所填事项中涉及资产、营业收入、人员、获奖等事项，需附相关佐证材料。

声明

1.本企业自愿向工业和信息化厅提出省级工业设计中心申请。

2.本企业自愿遵守《省级工业设计中心和产业园区认定管理办法》及相关文件规定。

3.本企业自愿提供省级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

4.本企业未被列为严重失信主体