急性脑卒中的静脉溶栓疗法课件.pptVIP

*************************************特殊人群的溶栓治疗（1）老年患者（80岁）早期研究限制80岁以上老年人溶栓，但IST-3等研究表明老年患者同样可获益，特别是在3小时以内治疗效果更佳。需注意的是，老年患者症状性颅内出血风险更高（约8.9%），需加强监测。老年患者溶栓决策应考虑生理年龄而非单纯年龄，评估患者术前功能状态、合并症状况和出血风险因素，个体化制定方案。轻度卒中（NIHSS4分）传统观点认为轻度卒中可能自然恢复良好，但研究发现约30%患者仍有致残性结局。特别是存在以下情况者获益更大：语言功能障碍（失语）偏盲上肢远端无力（影响精细运动）伴有大血管闭塞建议结合症状性质和功能重要性个体化评估，不应仅根据NIHSS分值决定。严重卒中（NIHSS25分）极重度卒中（NIHSS25分）曾被视为溶栓相对禁忌症，主要担忧高出血风险和预后不良。然而，新证据表明这类患者通过溶栓可获得显著获益。虽然绝对获益有限，但相对获益可能更大。建议结合影像学（排除广泛早期低密度区）、年龄和共病情况综合评估，不应仅因NIHSS评分高而排除溶栓可能。特殊人群的溶栓治疗（2）糖尿病患者糖尿病是卒中的重要危险因素，也会影响溶栓疗效。研究表明：血糖50mg/dL或400mg/dL是溶栓禁忌症高血糖增加症状性颅内出血风险降低溶栓再通率和改善预后的可能性建议积极控制血糖在140-180mg/dL，但不应为控制血糖而延迟溶栓治疗。既往卒中患者既往卒中并非绝对禁忌症，需区分不同情况：3个月内卒中：溶栓禁忌症，出血风险高3个月以上卒中：可考虑溶栓，但出血风险略高既往脑出血史：通常视为禁忌症，特殊情况需权衡决策时应考虑既往卒中严重程度、时间间隔和当前卒中重症程度。使用抗凝药物患者使用不同抗凝药物的患者溶栓策略：华法林：INR≤1.7可考虑溶栓肝素：aPTT正常且末次用药4小时可溶栓DOAC：末次服药48小时可溶栓；或有特定凝血检测证明药物活性低新型抗凝药特异性拮抗剂：有望扩大此类患者溶栓机会醒后卒中的处理定义与挑战醒后卒中（Wake-upStroke）是指患者睡眠时发生的脑卒中，占所有缺血性卒中的约20%。主要挑战是无法确定精确发病时间，传统时间窗标准无法应用，导致多数患者错失溶栓机会。基于最后正常时间原则，睡前最后被目击正常时间往往超过溶栓时间窗，使这类患者被排除在常规溶栓适应症之外。但研究表明，大多数醒后卒中实际发生在醒前不久，理论上仍处于治疗时间窗内。影像学指导策略现代影像学技术为醒后卒中的精准治疗提供了可能：MRIDWI-FLAIR不匹配：DWI阳性而FLAIR阴性提示卒中发生在4.5小时内CT灌注成像：评估梗死核心与缺血半暗带失匹配MRIPWI-DWI失匹配：表明存在可挽救的缺血半暗带WAKE-UP和EXTEND研究证实，基于影像学选择的醒后卒中患者可从溶栓中获益，功能良好预后比例显著提高（53.3%vs41.8%）。2018年后的指南已将基于影像学证据的醒后卒中纳入溶栓适应症。对于此类患者，建议在条件允许的情况下，优先选择MRI进行评估；如无法获得MRI，也可考虑CT灌注成像进行筛选。通过先进影像学技术，可将约30-40%原本被排除的醒后卒中患者纳入溶栓治疗范围。院前急救系统的重要性快速识别院前急救人员经培训使用简化卒中评分量表（如CPSS、LAPSS）对疑似卒中患者进行快速筛查，提高识别准确率优先转运确认为疑似卒中患者后，遵循就近、就急、就高原则，优先转运至具备溶栓能力的卒中中心医院预通知医院转运途中提前通知接收医院，激活卒中绿色通道，使院内团队提前准备，节省宝贵时间院前急救环节是整个卒中救治链条的第一步，直接影响患者能否获得及时溶栓。研究显示，通过优化院前流程，可使患者入院至溶栓的时间（Door-to-NeedleTime）平均缩短约15分钟，从而提高溶栓率和治疗效果。先进地区已开展移动卒中单元（MobileStrokeUnit），即配备CT设备和专业卒中团队的救护车，可在现场完成评估和治疗，将溶栓时间提前至院前阶段。数据显示，移动卒中单元可使溶栓中位时间从院内的94分钟缩短至院前的72分钟，显著提高患者获益。卒中中心的作用卒中中心分为初级卒中中心（PSC）和综合卒中中心（CSC）。PSC具备静脉溶栓能力，而CSC则额外提供神经介入、神经外科等高级治疗。研究显示，在卒中中心接受治疗的患者，与在普通医院相比，病死率降低约20%，预后良好率提高约30%。我国已建立卒中中心认证体系，截至2022年，全国已有超过1500家医院通过各