病例讨论-伤寒2014.pptVIP

Typhoidfever

伤寒;掌握：

伤寒的感染过程和传播过程；流行特点；

肠道病变特点；

临床表现；

诊断及确诊依据；血象、培养

肥达试验在伤寒诊断中的意义；

病原治疗

熟悉：伤寒的预防;××,男，24岁，某工地民工，8月5日夜间突起头痛、畏寒、发热，T38℃左右，曾自服退热片，但体温一直未退，并且逐渐上升至39-40℃左右

乏力明显且进行性加剧、腹胀、纳差、有时有干咳

8月12日就诊时，T39.5℃，P70次/分，BP120/80mmGH,前胸部可见散在十数个玫瑰色皮疹，腹软，可及脾肿大

粪尿常规〔-〕

胸片：心肺未见明显异常

EKG：正常

;血常规白细胞3.52*10^9/L,中性粒细胞46.6%,嗜酸性粒细胞0.0%，单核细胞4.0%，淋巴细胞50.4%，中性粒细胞绝对数1.67*10^9/L，淋巴细胞绝对数1.77*10^9/L，嗜酸性粒细胞绝对数0.0*10^9/L，RBC3.70*10^12/L，Hb120g/L，PLT106*10^9/L。

肝功能：ALT78U/L，AST54U/L，SB’/SB5.0/12.4umol/L，葡萄糖3.86mmol/L；凝血指标：PT11.2PTA100%

B超：肝右叶130cm，左叶33cm，脾长度108cm，厚35cm，胰未见占位病变；胆囊未见特殊。门静脉未见扩张。肠系膜淋巴结肿大

;*;概述;前言;病原学;伤寒杆菌即伤寒沙门菌，归属于肠杆菌科沙门菌属中的D群

短杆状，长1～3.5μm，宽0.5～0.8μm

革兰染色阴性

无芽胞，无荚膜

多数有菌毛

有鞭毛，能运动

兼性厌氧，在普通琼脂平板上形成中等大小、半透明的S型菌落，在肠道杆菌选择性培养基上形成无色菌落，在含胆汁的培养基中生长最正确;*;均含有三种抗原

菌体O抗原〔OhenHauch[German]=Somaticantigen〕：主要诱导机体产生特异性IgM抗体，无保护性，有诊断意义

鞭毛H抗原〔Flagellarantigen〕：主要诱导机体产生特异性IgG抗体，无保护性，有诊断意义

包膜Vi抗原〔Virulentantigen〕：抗原性弱，主要诱导机体特异性伴随抗体，无保护性，有发现带菌者的意义

菌体裂解释放内毒素，在发病过程中起重要作用;环境抗力

对枯燥、寒冷的抵抗力较强，能在枯燥的污物和食物中存活2～3周，粪便中存活1～2个月

耐低温，可在冰冻土壤中过冬

对热抵抗力不强，60℃1小时或65℃15～20分钟可被杀死

对一般化学消毒剂敏感;流行特征：世界

地区分布：全球性分布，以热带、亚热带地区多见；兴旺国家发病率已经被控制在低水平〔年发病率＜5/10万〕，但仍是开展中国家的一个主要传染病〔年发病率＞500/10万〕

季节分布：可发生于任何季节，但以夏秋季多见

人群分布：学龄期儿童和青中年为主要受累人群;*;流行特征：中国

1980年代，年发病率50/10万；1990年代，年发病率5/10万

1980年代后散发为主，偶有爆发，没有流行

全年各月均有病例报告，但有显著的夏秋季〔8～10月〕顶峰

高发年龄段为20～40岁;;流行病学;传播途径：

根本途径：粪口传播

食物污染是爆发的主要原因

水体污染是流行的主要原因

日常接触是散发的主要原因

生物载体：苍蝇、蟑螂等

Water-relatedDiseases;易感人群：

未曾感染或未接种疫苗的人群为易感人群

感染后可获得持久免疫力，二次发病率仅约2％

持久免疫力与血清O、H、Vi抗体效价无关

持久免疫力主要与适应性细胞免疫有关

接种疫苗后70%可获得1年保护期

伤寒与甲、乙、丙型副伤寒之间无交叉免疫性;发病机制;病原体数量

当胃酸PH＜2时，伤寒杆菌会被迅速杀灭

当摄入菌体＞105时，才引起发病；当摄入菌体＞107时，将引起典型疾病经过

胃酸减少或存在慢性胃病或幽门螺杆菌感染有利于伤寒杆菌突破胃酸屏障;病原体致病力

伤寒杆菌突破胃酸屏障，进入远端回肠

伤寒杆菌粘附于肠上皮细胞

细菌的粘附分子尚未被确定

肠上皮细胞上的受体尚未被确定

细菌与粘附的性质尚不清楚

细菌粘附的结构可能包括菌毛;宿主防御能力：伤寒杆菌到达回肠下段发生两种结局

伤寒杆菌侵入肠上皮细胞，肠上皮细胞释放IL-8和趋化因子，募集中性粒细胞，吞噬伤寒杆菌，病变局限于肠黏膜

伤寒杆菌跨过肠上皮细胞，肠上皮细胞释放IL-6；伤寒杆菌进入〔侵入或被吞噬〕回肠集合淋巴结内的巨噬细胞，巨噬细胞凋亡并释放IL-1和前炎症细胞因子，募集单核细胞和其他炎症细胞；伤寒杆菌在肠壁单核-巨噬细胞内增殖，进一步侵犯肠系膜淋巴结，经胸导管向全身播散，形成第一次菌血症;第一次菌血症没有显著组织损伤，不出现病症，患者仍处