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2025医院妇幼保健院医疗质量医疗安全目标管理责任书

为进一步加强妇幼保健院医疗质量管理，确保医疗安全，保障患者合法权益，促进医院医疗服务质量持续改进，根据国家有关法律法规、卫生行政部门相关规定和医院实际工作要求，[妇幼保健院名称]（以下简称“医院”）与[科室/部门名称]（以下简称“责任方”）签订本医疗质量医疗安全目标管理责任书。

一、医疗质量管理目标

（一）依法执业管理

1.责任方必须严格遵守国家医疗卫生相关法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，依法依规开展诊疗活动。严格执行《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》等相关法律法规，严禁超范围执业。

2.科室所有在岗人员必须具备相应的执业资格，不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。新入职人员须在取得相应执业资格后方可独立执业，实习、进修人员必须在带教老师的指导下开展诊疗活动。

3.按照规定进行医疗技术准入和管理，开展的医疗技术必须符合医院相关规定和要求，严禁开展未经批准的医疗技术项目。

（二）核心制度落实

1.严格执行首诊负责制度，首诊医师必须对患者进行全面、系统的检查和诊断，认真书写病历，不得推诿患者。对诊断不明确或病情复杂的患者，应及时请上级医师会诊或转诊。

2.严格执行三级医师查房制度，主任医师（副主任医师）每周查房至少[X]次，主治医师每天查房至少[X]次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每天至少查房[X]次。查房内容应包括对患者病情的评估、诊断、治疗方案的调整等，并做好查房记录。

3.严格执行疑难病例讨论制度，对诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的病例，应及时组织科内或多学科疑难病例讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关人员应认真分析病情，提出诊断和治疗意见，并做好记录。

4.严格执行会诊制度，按规定及时邀请相关科室会诊。会诊医师应在接到会诊通知后[规定时间]内到达会诊科室，认真查看患者，提出会诊意见，并在会诊单上签字。急会诊必须在[规定时间]内到位。

5.严格执行危重患者抢救制度，对危重患者应立即组织抢救，成立抢救小组，制定抢救方案。抢救过程中应密切观察患者病情变化，及时调整抢救措施。抢救结束后，应在[规定时间]内完成抢救记录。

6.严格执行手术分级管理制度，按照手术分级管理规定确定手术级别和审批权限。重大手术、新开展手术必须进行术前讨论，制定手术方案和应急预案。手术医师必须具备相应的手术资格，严禁超范围手术。

7.严格执行查对制度，在医疗活动中必须认真落实查对制度，至少同时使用姓名、年龄、床号等两种方法确认患者身份。输血、用药、手术等关键环节必须严格执行双人查对。

8.严格执行病历书写基本规范和管理制度，病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后[规定时间]内完成，首次病程记录应在患者入院后[规定时间]内完成。上级医师应及时对下级医师书写的病历进行审核和修改。

（三）医疗技术管理

1.积极开展新技术、新项目，提高医疗技术水平。开展新技术、新项目前，必须进行充分的论证和评估，经医院学术委员会和伦理委员会审核批准后方可实施。

2.加强医疗技术临床应用管理，定期对开展的医疗技术进行评估和监测，确保医疗技术的安全性和有效性。对存在安全隐患或疗效不确切的医疗技术，应及时停止使用。

3.加强对重点医疗技术的管理，如介入诊疗技术、内镜诊疗技术、人类辅助生殖技术等，严格按照相关规范和标准进行操作，确保医疗质量和安全。

（四）医疗服务质量管理

1.加强医患沟通，提高服务意识。医护人员应主动与患者及其家属沟通，耐心解答患者的疑问，尊重患者的知情权、选择权和隐私权。建立良好的医患关系，减少医患纠纷的发生。

2.优化服务流程，提高服务效率。简化就诊环节，缩短患者候诊时间。加强门诊、急诊、住院等各环节的协调配合，确保患者得到及时、有效的治疗。

3.加强医疗投诉管理，建立健全投诉处理机制。对患者的投诉应及时受理、调查和处理，做到事事有回音，件件有落实。定期分析投诉原因，采取针对性措施进行改进，不断提高医疗服务质量。

二、医疗安全管理目标

（一）医疗风险防范

1.建立健全医疗风险评估和预警机制，对可能发生的医疗风险进行全面评估和分析，制定相应的防范措施。定期对医疗风险进行监测和预警，及时发现和处理潜在的安全隐患。

2.加强对重点科室、重点环节和重点人群的管理，如手术室、重症监护室、急诊科、新生儿科等。制定针对性的风险防范措施，确保医疗安全。

3.加强对药品、医疗器械的管理，严格执行药品、医疗器械采购、验收、储存、使用等管理制度。确保药品、医疗器械的质量和安全，防止因药品、医疗器械问题导致的医疗事故。

（二）医院感染管理

1.严格执行医院感染管理制度，建立健