医学分析-一例扩心病患者治疗及随访.pptxVIP

医学分析-一例扩心病患者治疗及随访汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例简介

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断过程

5.治疗方案

6.治疗过程

7.随访情况

01病例简介

患者基本信息患者姓名患者姓名：张三，男性，年龄45岁，汉族，已婚。职业信息患者职业：工程师，身高175cm，体重75kg，血压130/80mmHg。居住地患者居住地：广东省广州市，居住环境良好，无重大环境污染。

主诉及现病史主诉症状患者主诉：心悸、气短、乏力，活动后加重，持续约3个月。症状加剧近期症状加剧，夜间阵发性呼吸困难，伴咳嗽，偶有胸痛，持续时间为10分钟至30分钟不等。发病诱因发病前有劳累过度史，近期工作压力大，生活作息不规律，无明确感染史。

既往史基础疾病既往有高血压病史，血压最高达160/100mmHg，未规律服用降压药。手术史5年前因胃溃疡行胃大部切除术，术后恢复良好，无并发症。过敏史无药物、食物过敏史，无家族遗传病史，无传染病史。

02体格检查

一般情况精神状态患者神志清楚，精神可，对答切题，情绪稳定，睡眠良好，每日睡眠7-8小时。营养状况营养状况良好，身高175cm，体重75kg，BMI指数为24.7，属正常范围。体位与步态患者采取坐位，步态稳健，无跛行，无头晕、眼花等不适，活动自如。

生命体征血压测量血压：130/80mmHg，脉压差30mmHg，波动在正常范围内，偶有波动幅度增大。心率呼吸心率：75次/分钟，心律齐，呼吸频率：16次/分钟，深呼吸，无呼吸困难。体温体温体温：36.5℃，正常体温，无发热、寒战等症状，皮肤色泽正常，无皮疹。

心肺检查肺部听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，心率与呼吸同步。心脏听诊心音有力，心率75次/分钟，心律齐，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm。血压脉搏血压130/80mmHg，脉压差30mmHg，脉搏有力，节律规整，每分钟75次。

03辅助检查

实验室检查血液检查血红蛋白110g/L，白细胞计数5.0×10^9/L，血小板计数150×10^9/L，肝肾功能正常，血脂正常。心肌酶谱肌酸激酶正常，肌酸激酶同工酶正常，乳酸脱氢酶正常，肌钙蛋白正常，排除心肌损伤。电解质血清钠135mmol/L，血清钾4.2mmol/L，血清氯104mmol/L，血清钙2.2mmol/L，电解质平衡。

影像学检查胸部X光胸部X光片显示心脏影增大，心胸比0.6，肺纹理增多，未见明显肺气肿或肺不张。心脏超声心脏超声检查提示左心室增大，左心室射血分数（LVEF）50%，提示扩张型心肌病。冠状动脉造影冠状动脉造影显示冠状动脉无明显狭窄，排除冠心病引起的心脏扩大。

心电图常规心电图心电图显示窦性心律，心率75次/分钟，PR间期0.20秒，QRS间期0.10秒，QT间期0.40秒，未见明显ST-T改变。运动心电图运动心电图提示在运动负荷增加时，心率可达120次/分钟，ST段下移0.1mV，提示心肌缺血可能。Holter监测24小时动态心电图（Holter）监测显示，夜间出现多次室性早搏，白天偶有房性早搏，无晕厥或黑曚发作。

04诊断过程

诊断依据临床表现患者出现典型的心悸、气短、乏力等症状，活动后加重，符合扩张型心肌病的临床表现。辅助检查心脏超声提示左心室增大，左心室射血分数（LVEF）50%，心电图显示窦性心律，符合扩张型心肌病的影像学及心电图特征。排除诊断排除冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等疾病，确诊为扩张型心肌病。

鉴别诊断冠心病患者无典型心绞痛史，冠状动脉造影阴性，排除冠心病可能。高血压性心脏病患者血压控制良好，无长期高血压病史，排除高血压性心脏病。风湿性心脏病无风湿性关节炎、舞蹈病等风湿性疾病病史，排除风湿性心脏病。

诊断结果疾病名称患者被诊断为扩张型心肌病，具体类型为非梗阻型左心室扩张型心肌病。疾病分期根据纽约心脏协会（NYHA）分级，患者目前处于心功能II级，即体力活动轻度受限。并发症目前未见明显并发症，如心律失常、心力衰竭等，患者总体状况稳定。

05治疗方案

药物治疗ACE抑制剂给予患者ACE抑制剂（如赖诺普利）以降低血压，减轻心脏负担，剂量根据血压调整，目前维持剂量为每日20mg。β受体阻滞剂使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）以减慢心率，降低心肌氧耗，初始剂量为每日12.5mg，逐渐加量至每日50mg。利尿剂根据病情需要，给予利尿剂（如呋塞米）以减轻心脏前负荷，剂量根据体重和尿量调整，目前剂量为每日20mg。

手术治疗心脏移植患者符合心脏移植条件，但由于供体稀缺，暂未进行心脏移植手术。心脏再同步治疗考虑患者心室收缩不同步，计划进行心脏再同步治疗（CRT），以改善心功能和症状。辅助装置植入若患者病情恶化，可能需植入左心室辅助装置（LVAD）以支持心脏功能，为后续心脏移植