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大病历模板

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.主诉及现病史

3.既往史

4.家族史

5.体格检查

6.实验室检查

7.影像学检查

8.诊断

9.治疗计划

10.出院医嘱

01

患者基本信息

患者姓名

姓名信息

患者姓名：张伟，男，38岁，汉族。居住地：上海市普陀区，身份证号码：

患者从事IT行业，无重大疾病史，无手术史，无药

物过敏史。

婚姻状况

婚姻状况：已婚，配偶王女士，现居住同一住址。家庭成员：妻子、女儿，家

庭成员健康情况良好。家庭收入：月均收入约2万元。

性别

性别特征

患者性别为男性，具有典型的男性生理特征，如体毛较重，声音低沉，

肌肉发达等。男性荷尔蒙水平较高，对某些疾病的抵抗力较强，但同

时也存在一些男性特有的健康问题。

生理差异

男性与女性在生理上存在显著差异，如男性骨骼密度较高，但心血管

疾病风险较大；女性则可能面临乳腺癌、宫颈癌等女性特有的健康问

题。性别差异对疾病的预防和治疗有重要影响。

健康关注

由于生理差异，男性在健康方面需要关注的问题包括前列腺疾病、心

血管疾病、抑郁症等。建议男性定期进行健康检查，特别是中年以后，

更应重视自身健康状况，预防疾病的发生。

年龄

年龄阶段

患者年龄38岁，处于中年阶段。此年龄段人体生理功能开始逐渐

下降，如肌肉力量、骨骼密度等，同时面临多种慢性疾病的风险，

如高血压、糖尿病等。

健康风险

38岁是一个健康风险较高的年龄段，男性在此阶段应特别关注心

血管疾病、前列腺疾病等。此外，生活习惯、工作压力等因素也

会对健康产生重要影响。

健康管理

针对38岁的年龄阶段，建议患者保持健康的生活方式，如合理饮

食、适量运动、充足睡眠等。同时，定期进行健康检查，及时发

现并处理潜在的健康问题，确保身心健康。

02

主诉及现病史

主诉

主诉症状

患者主诉近一个月来出现胸痛、胸闷症状，偶有呼吸困难，疼痛多在

活动后加剧，休息后可缓解。疼痛性质为钝痛，疼痛评分约为3-4分

（根据数字评分法）

发病时间

症状出现时间为近期，具体发病时间不明确，患者自述可能持续约一

个月。发病初期未予以重视，后症状逐渐加重，影响日常生活和工作。

伴随症状

除胸痛