2025年医学分析-内囊出血案例.pptxVIP

2025年医学分析-内囊出血案例汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例简介

2.影像学检查

3.实验室检查

4.诊断与鉴别诊断

5.治疗经过

6.治疗结果

7.讨论与总结

01病例简介

患者基本信息姓名年龄患者男性，年龄65岁，主诉突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。患者既往有高血压病史10年，长期口服降压药，血压控制尚可。职业病史患者退休工人，有吸烟史20年，每日吸烟量约20支。无糖尿病、冠心病等病史。入院诊断患者入院后诊断为急性脑出血，位于左侧内囊区，出血量约30ml。伴有左侧中枢性面瘫和偏瘫，肌力0级。

发病经过起病时间患者于早上8时突然感到左侧肢体无力，伴有言语不清，当时未重视，未进行任何处理。病前状况患者病前1周内曾有过多次短暂头晕，未出现头痛、恶心、呕吐等症状。症状演变症状持续约1小时后，患者家属发现其左侧肢体活动受限，意识模糊，言语不连贯，紧急送往当地医院急诊科就诊。

入院查体意识状态患者入院时意识模糊，GCS评分6分，表现为嗜睡状态，对呼唤无反应，对疼痛刺激有痛苦表情。神经系统左侧中枢性面瘫，左侧鼻唇沟消失，口角歪向右侧。左侧肢体肌力0级，肌张力正常，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。生命体征体温37.5℃，脉搏110次/分，呼吸18次/分，血压160/95mmHg。心音有力，心律齐，无杂音。

02影像学检查

CT表现出血部位CT显示左侧内囊区高密度影，出血量约30ml，形态不规则，边界不清。出血形态出血形态呈圆形，边缘有少量水肿带，周围脑组织受压，可见中线结构向右侧移位约1cm。脑室受压第三脑室受压变形，第四脑室未见明显受压，脑池受压变窄，提示出血对脑室系统有一定影响。

MRI表现T1加权像T1加权像上，出血区域呈低信号，边界较CT清晰，周围水肿带可见，约2cm宽。T2加权像T2加权像上，出血区域呈高信号，中心可见点状低信号出血核心，周围水肿区信号更高。DWI序列DWI序列显示出血区域呈高信号，提示水分子的自由度降低，出血活动性高，周围水肿区也呈高信号。

影像学诊断诊断依据根据CT和MRI影像学表现，左侧内囊区高密度影和T2高信号出血，结合患者临床症状，诊断为急性脑出血，出血量约30ml。出血类型结合影像学表现，出血类型为高血压性脑出血，出血位于内囊区，考虑为基底节区出血。并发症影像学检查未见明显脑室受压和脑积水，但周围水肿明显，提示可能存在脑水肿，需密切观察。

03实验室检查

血常规白细胞计数患者白细胞计数10.5×10^9/L，略高于正常值（4-10×10^9/L），提示可能存在感染或炎症反应。红细胞计数红细胞计数正常，为4.5×10^12/L，血红蛋白值正常，为150g/L，提示患者贫血情况良好。血小板计数血小板计数正常，为250×10^9/L，提示患者凝血功能正常，有利于后续治疗。

生化检查血糖水平患者血糖水平为6.8mmol/L，处于正常范围（3.9-6.1mmol/L），提示患者血糖控制良好，有利于脑出血恢复。肝功能肝功能检查显示ALT40U/L，AST35U/L，均在正常范围内（ALT7-40U/L，AST8-40U/L），提示肝脏功能正常。肾功能肾功能检查显示BUN6.5mmol/L，Cr90μmol/L，均在正常范围（BUN2.9-8.2mmol/L，Cr44-133μmol/L），提示肾功能稳定。

其他检查心电图心电图检查结果显示窦性心律，心率110次/分，律齐，无严重心律失常，提示心脏功能良好。脑电图脑电图检查显示轻度弥漫性慢波改变，无明显癫痫样放电，提示患者意识状态可能与脑出血有关。影像学复查入院后第7天进行CT复查，出血区域有所吸收，周围水肿减轻，中线结构移位有所改善，提示病情逐渐好转。

04诊断与鉴别诊断

诊断依据临床表现患者突发左侧肢体无力，伴言语不清，符合脑出血的典型症状。影像学证据CT和MRI影像学检查显示左侧内囊区高密度影和出血，证实了脑出血的诊断。既往病史患者有高血压病史，是脑出血的常见病因，结合症状和影像学表现，进一步支持诊断。

鉴别诊断脑梗死需与脑梗死鉴别，脑梗死通常发病较慢，无头痛，CT平扫无高密度影。脑肿瘤需排除脑肿瘤，脑肿瘤症状进展缓慢，影像学可见占位效应和肿瘤信号。蛛网膜下腔出血需与蛛网膜下腔出血鉴别，蛛网膜下腔出血CT可见高密度影，但位于蛛网膜下腔而非脑实质。

05治疗经过

药物治疗降颅压药患者入院后立即给予20%甘露醇125ml静脉滴注，每6小时一次，以降低颅内压。抗血小板药使用阿司匹林肠溶片100mg，每日一次，预防血栓形成。神经营养药给予维生素B1100mg和维生素B650mg，每日一次，促进神经功能恢复。

手术治疗手术指征患者左侧内囊区出血量约30ml，伴中线移位1cm，符合手术指征，决定进行微创颅内血肿清除术。