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2025年复苏与液体去复苏新进展完整版

复苏与液体负平衡是重症医学的核心原则。复苏的重点在于恢复充足

的组织灌注和氧供，而液体去复苏旨在清除过多的液体，以预防诸如肺

水肿、腹腔间隔室综合征和多器官功能障碍等并发症。传统的液体复苏

策略依赖于大量扩容血浆容量，如今已逐渐发展为更为精细的、以患者

为中心的方法，使液体输注与心脏前负荷反应性相匹配。这一转变是由

血流动力学监测技术的进步、个性化液体滴定方案的制定，以及对损伤

和脓毒症病理生理反应更深入的理解所推动的，这些都为向精准医学的

转变提供了支持。ROSE概念（复苏、优化、稳定和转运）清晰地描绘了

重症患者或创伤患者液体治疗的各个阶段（图1）。这篇综述总结了近期

在液体管理方面的进展，这些进展有助于精确滴定血浆容量扩充量，以

避免全身总盐和水分过多，将器官损伤降至最低，并使重症监护专科医

生能够更快速有效地实施液体负平衡治疗。

目标导向性液体治疗

目标导向性液体治疗（GDFT）是现代复苏治疗的基石，它利用实

时血流动力学目标（包括每搏输出量、心输出量、脉压变异度（PPV）和

每搏输出量变异度（SVV））来优化心输出量和氧供。无论使用何种监测

设备，其基本要点在于，只有当患者表现出心脏前负荷反应性的潜力

时，才应进行血浆容量扩充。这一原则指导临床医生避免将每一次低血

压发作、脉压变窄或少尿都当作需要额外输注晶体液的明确指征。虽然

失血性休克患者在控制出血之前显然能从止血复苏中获益，但没有活动

性出血的患者则需通过特定评估，以确定是进行血浆容量扩充、使用血

管活性药物，还是两者兼用最为合适。RELIEF研究和FENICE研究凸

显了个体化液体管理的益处，同时也表明在液体负荷试验的实施方面存

在很大差异——通常在实施过程中未对液体反应性进行评估——这种情

况在大型腹部手术患者和感染性休克患者中尤为明显。一项针对急性胰

腺炎的随机临床试验表明，无节制的复苏会导致液体潴留的发生率更

高，且对临床结局并无益处。此后不久，三项关于胰腺炎治疗的荟萃分

析证实，积极的液体输注会加速患者病情恶化。

目前的《脓毒症生存运动（SSC）指南》推荐使用动态参数而非静态参数

来指导液体输注。一项对69项前瞻性和干预性研究的荟萃分析评估了有

创机械通气患者的五种液体反应性评估方法。结果发现，脉压变异度

（PPV）、每搏输出量变异度（SVV）和容积脉搏波变异指数（PVI）比

中心静脉压（CVP）或下腔静脉变异度更具预测性。此外，被动抬腿试

验（PLR）、呼气末阻断试验或潮气量负荷试验也显示出可靠性。对777

名参与CLASSIC试验的患者进行的事后分析比较了限制性液体策略和标

准液体策略，结果发现，即使在对协变量进行调整后，高乳酸血症的缓

解时间也没有差异。而另一项关于术中以每搏输出量优化为目标的目标

导向性血流动力学治疗（GDHT）的荟萃分析发现，GDHT对术后并发

症、急性肾损伤或死亡率没有影响，但与缩短住院时间有关。羟乙基淀

粉可减少术后并发症，而晶体液则会增加术后并发症，这可能反映出全

身总盐和水分的减少会影响肺顺应性和吻合口的完整性。

无创血流动力学监测技术的进步使实时目标导向性液体治疗（GDFT）成

为可能。自动闭环液体输注系统可根据持续的反馈调整输注速率，在实

现液体量个体化方面显示出良好的前景。一项针对160名患者的随机对照

试验（RCT）比较了在每搏输出量和每搏输出量变异度（SVV）指导下，

使用平衡晶体液与胶体液进行目标导向性液体治疗（GDFT），并结合维

持性晶体液输注的效果。胶体液复苏使术后发病率调查评分更低，并发

症更少，这可能是由于术中液体量减少所致。一个动物模型探讨了基于

动态血流动力学参数，通过计算机控制算法来输注液体、血管加压药和

正性肌力药的有效性。该系统有效地稳定了失血性休克状态，并治疗了

急性空气栓塞引起的右心衰竭；算法的表现与专家指导下的复苏效果相

当。

我们必须认识到，用于扩充血浆容量的快速补液只是重症患者液体生物

负荷的一小部分。事实上，大多数液体是用于营养支持（33%）、药物

输注（33%）和维持生理需要（25%），而非用于复苏（6%）。因此，

一项初步研究表明，通过按方案尽量减少非复苏性液体的使用，可大幅

减少液体量。

复苏溶液

具有里程碑意义的SMART试验和SALT-ED试验证实，与0.9%氯化

钠溶液相比，平衡晶体液在降低急性肾损伤（AKI）、尿AKI生物标志物

（N-半乳糖胺，N-GAL）以及降低死亡率、肾