慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）培训课件.pptx

慢性阻塞性肺疾病患者健康

服务规范(试行)

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国卫办基层函〔2024〕336号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

根据国家卫生健康委、财政部、国家中医药局、国家疾控局《关于做好2024年基本公共卫生服务

工作的通知》(国卫基层发〔2024〕31号),为加强呼吸道疾病防治，在基本公共卫生服务高血压、糖尿病两种慢性病患者健康服务基础上，决定组织开展慢性阻塞性肺疾病患者健康服务。经商财政部，我委制定了《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范(试行)》,现印发给你们，请参照执行。

附件：《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范(试行)》

国家卫生健康委办公厅

2024年9月11日

(信息公开形式：主动公开);

解读

一、制定背景

2009年国家基本公共卫生服务项目实施以来，我们先后印发3版《国家基本

公共卫生服务规范》,在指导各地为辖区居民规范提供基本公共卫生服务方

面发挥了重要作用。

根据国家卫生健康委、财政部、国家中医药局、国家疾控局等4部门联合印

发的《关于做好2024年基本公共卫生服务工作的通知》(国卫基层发〔2024

31号),为加强呼吸道疾病防治，在基本公共卫生服务高血压、糖尿病两种

慢性病患者健康服务基础上，组织开展慢性阻塞性肺疾病患者(简称慢阻肺

病)健康服务。

为指导各地规范开展基层慢阻肺病患者健康服务，经商财政部，制定了《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范(试行)》;

解读

二、服务规范的主要内容

服务规范明确了服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中慢阻肺

病患者，服务内容包括建档、随访评估和分类干预、健康检查等，

同时为方便各地开展服务，确保服务质量，明确了分类随访服务

流程、服务要求、评价指标，并提供了有关服务记录表，供各地

参照执行。;

解读

三、工作要求

各地卫生健康行政部门要加强组织，精心部署，统筹辖区相关医

疗卫生机构加强对承担提供慢阻肺病患者健康服务的基层机构的

指导和支持，加强对相关医务人员的培训???切实保障服务质量和

效果。

加强政策宣传解读，使辖区内符合条件的慢阻肺病患者理解基本

公共卫生服务免费开展慢阻肺病患者健康服务的意义，知晓服务

提供机构、服务内容和流程，引导患者主动接受服务，调动参与

自我健康管理的积极性。;

“管住嘴““迈开腿”

热量摄入热量消耗

平衡动力;

一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢

阻肺病)患者。;

二、服务内容

(一)建档

对辖区内慢阻肺病患者，已经有健康档案的，增加慢阻肺病随访

服务相关内容；

尚未建立健康档案的，应建立健康档案并记录慢阻肺病随访服务相关内容。;

二、服务内容

(二)首次随访

确诊为慢阻肺病的服务对象，进行首次随访时，需记录其吸烟史用药情况、肺功能指标：

若其近一年无肺功能检查结果，建议其在有条件的医疗机构进行

肺功能检测，登记肺功能相关指标。

首次随访应通过门诊或入户随访完成。;

对于确诊慢阻肺病的患者，每年至少提供4次随访，了解患者症

状、用药情况和是否有急性加重情况等，相关信息应及时录入

《慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表》,

具体随访内容如下：;

二、服务内容

1.随访患者是否有呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量

增加、痰液颜色和(或)粘度改变、发热，或出现全身不适、失

眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状，或出现口唇紫绀、外

周水肿体征，或出现严重并发症如心律失常、心力衰竭等，对有

急性加重症状的患者及时转诊到上级医院进一步诊治。

对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站

应在2周内主动随访转诊情况。;

二、服务内容

2.若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间患者慢性咳嗽、咳

痰、呼吸困难、喘息或胸闷等呼吸系统症状发作及控制情况。

B随访患者用药情况，评价患者用药依从性，指导患者正确

使用吸入药物装置。;

二、服务内容

4.随访患者危险因素暴露情况。对于吸烟者要教育、督促戒烟。

对于居住环境中使用生物燃料者，劝说其加强通风、改用清洁能

源。对于仍有粉尘职业接触者，劝说其加强职业防护。

5.随访了解患者是否有慢阻肺病的合并症及共患疾病，包括心血

管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿

病等。;

二、服务内容

6.如果患者长期家庭氧疗，随访患者每天氧疗时间、吸氧流量、

有无不良反应。

7.随访时行脉搏氧饱和度(SpO2)检查；随访患者是否每年行肺

功能检测，登记相关指标：一秒钟用力呼气容积(FEV1)、用力

肺活量(FVd)及一秒率(FEV1/FVO)、FEV1占预计值百分比。

建议慢阻肺病患者每年至少进行1次肺功能检测。;

二、服