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重症感染诊断要点及抗生素治疗策略

一、重症感染诊断要点

急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染1.判断是否为或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2010;38:457–463PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标

PCT的参考值说明不鼓励应用抗生素建议应用抗生素强烈建议应用抗生素其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素Lancet2010;375:463-74

细菌感染时炎症指标的综合考虑JournalofInfection,2010:60,409-416

MRSA感染的标记物？Baclite–MRSA快速诊断试剂OxoidBrillianceMRSAAgar

2.判断是何病原菌感染WBC总数正常，N%正常，CRP正常，高热?病毒WBC总数正常，N%正常，CRP较高，发热?非典型WBC总数很高/低，N%较高，高热?阳性菌WBC总数不很高，N%很高，发热畏寒?阴性菌WBC总数较高，发热明显，ERS相对不高?肠杆菌WBC总数正常，N%较高，不发热，ERS高?非发酵菌CRP高?局部细菌感染PCT高?细菌感染引起全身反应…………

肺炎时判断是何病原菌感染（美国CunhaBA.)(MedClinNorthAm2001:85(1):43临床肺炎（X线确认）无肺外表现肺外表现典型细菌性肺炎动物接触史肺炎链球菌流感杆菌卡他莫拉菌A组链球菌吸入性肺炎肺炎支原体肺炎衣原体军团菌鹦鹉热Q热土拉菌相对缓脉相对缓脉支原体肺炎衣原体军团菌土拉菌病（兔咬热）鹦鹉热Q热（－）（＋）（－）（＋）（－）（＋）

感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素不需覆盖铜绿假单胞菌者皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染）社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染社区获得性细菌性脑膜炎需覆盖铜绿假单胞菌者呼吸机相关性肺炎粒缺发热大部分不能明确病因的危重感染

IDSA描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌

3.判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子以前90天内使用过抗菌药物≥65岁来院时在其他医院已住院≥5天或已是术后患者体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）

4.判断病情的严重程度脏器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重+程度重?极危重

临床常用评估肺炎患者病情的评分标准联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施

器官功能障碍指标（1）低血压状态：BP90mmHg，MAP70mmHg；或成人BP下降值40mmHg；心排指数（CI）58.3Ls-1m-1或皮肤花斑；低氧血症：氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg；血清乳酸3mmol/L；急性少尿：尿量0.5ml·kg-1h-1，持续2小时以上血肌酐增加：≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）

器官功能障碍指标（2）高胆红素血症：总胆红素70μmol/L（4mg/dl）血小板减少和凝血普：100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间（APTT）60秒或国际标准化比值（INR）1.5腹胀：肠鸣音减少，持续时间24h意识状态之格拉斯哥评分（GCS）：14分

PCT水平与CAP患者严重程度正相关PCT与CURB-65评分相关性高，随评分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.2010Mar-Apr;1(2):88-92.

CritCareMed2008;36[Suppl.]:S17–S27BNP与NT-proBNP可用于感染严重度的评估心率、神智、尿量、血压……

ClinInfectDis2007;44(suppl):S27-722011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识满足一条主要标准或满足三条次要标准符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗重症社区获得性肺炎（SCAP）诊断标