消化内科病历.pdfVIP

希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！

消化内科病历

一、消化内科病历书写要求

消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：

（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、

数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、

穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。

本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消

瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细

记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，

即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、

血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传

疾病等病因因素。此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、

PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。

（二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无

异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包

括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而

这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注

意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。

（三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜

检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看

检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。肝炎病毒

抗原抗体检查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定，可视需要采用。X

线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾

病有重要意义。

（张贤康）

二、消化内科病历示例

入院记录

李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望

路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本

人供史，当天记录。

患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小

时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后

每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及

腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多

能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医

授课：XXX

希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！

院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。

今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼

痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。

授课：XXX

希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！

4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4

月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收

容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。

平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺

结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个

月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。

自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。20岁起吸烟至

今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神

经衰弱”。

父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。

女儿体健。

体格检查体温36.8℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压

16/10.7kPa(120/80mmHg),,发