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医学课件-病例汇报模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.实验室检查

4.影像学检查

5.诊断与鉴别诊断

6.治疗计划

7.预后与随访

8.病例讨论

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：男，籍贯：江苏省南京市。职业住址职业：工程师，居住地址：南京市玄武区某小区，居住年限：10年。联系方式联系电话：138xxxx5678，邮箱：zhangsan@，家庭医生：李医生，联系方式：139xxxx3210。

主诉及现病史症状发生患者于3个月前无明显诱因出现反复咳嗽，每天发作10余次，持续时间约30分钟至1小时，伴少量白色粘痰。症状加剧近1个月症状加剧，咳嗽频繁，每日发作次数增至20次，伴有明显的胸痛，夜间明显，影响睡眠。就诊经历患者曾于当地社区医院就诊，诊断为“普通感冒”，给予对症治疗，症状略有缓解，但未彻底治愈。

既往史慢性疾病患者有20年高血压病史，长期服用降压药，血压控制尚可，最高血压值在150/90mmHg左右。过敏史患者自述有花粉过敏史，每年春季出现鼻塞、流涕等症状，经抗过敏治疗可缓解。手术史患者于10年前因胃溃疡行胃大部切除术，术后恢复良好，无并发症。

02体格检查

一般情况生命体征体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg，神志清醒，精神状态良好。营养状况身高175cm，体重70kg，BMI指数22.8，营养状况良好，体型适中。步态神态步态稳健，无跛行，神态自然，无痛苦表情，能够独立完成日常活动。

皮肤及粘膜皮肤色泽皮肤色泽正常，无黄染、苍白或发绀，弹性良好，无瘀斑、皮疹或水肿。粘膜检查口腔粘膜无充血、溃疡或出血点，咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，无脓苔。毛发指甲毛发分布均匀，色泽正常，指甲光滑无裂痕，指（趾）甲床红润，无变形或缺失。

神经系统意识状态患者意识清醒，反应灵敏，能正确回答问题，无定向障碍，言语流利，无吞咽困难。感觉功能四肢活动自如，痛觉、触觉、温度觉正常，无感觉减退或异常，肌力5级，肌张力适中。反射检查生理反射存在，膝腱反射、跟腱反射对称，未引出病理反射，无踝阵挛或Babinski征。

心血管系统血压测量血压值为120/80mmHg，心率80次/分钟，节律规整，未闻及心音分裂或额外心音。心脏听诊心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧，心浊音界不大，未闻及杂音，心音清晰，心率与脉率一致。血管检查四肢血压对称，无水肿，动脉搏动有力，无异常血管杂音，指甲床红润，无发绀。

03实验室检查

血液检查血常规白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平略低，血小板计数正常。白细胞计数：4.5x10^9/L，红细胞计数：3.5x10^12/L，血红蛋白：110g/L。生化指标肝功能、肾功能基本正常，血糖、血脂水平在正常范围内。ALT35U/L，AST25U/L，Cr88μmol/L，血糖5.6mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L。凝血功能凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）正常，纤维蛋白原水平正常。PT12.5秒，APTT35秒，纤维蛋白原4.0g/L。

尿液检查尿常规尿液颜色淡黄，透明度良好，pH值为6.0，比重1.020，尿蛋白阴性，尿糖阴性，红细胞计数正常。尿微量蛋白尿微量蛋白定量检查显示微量蛋白排泄率在正常范围内，提示肾功能良好。尿微量蛋白排泄率：20mg/24h。尿沉渣检查尿沉渣镜检未见红细胞、白细胞，未见管型，偶见上皮细胞，提示泌尿系统无明显炎症或结石。

粪便检查粪便常规粪便呈黄色软便，无粘液、脓血，隐血试验阴性，成形度良好，无寄生虫卵和虫体。粪便培养粪便培养结果阴性，未检出沙门氏菌、志贺氏菌等致病菌，排除肠道感染的可能。粪便潜血粪便潜血试验结果为阴性，排除消化道出血的可能，提示消化系统功能正常。

其他检查心电图心电图显示窦性心律，心率80次/分钟，未发现明显的心律失常或心肌缺血改变。胸部X光胸部X光片显示双肺纹理清晰，未见明显异常，心脏形态大小正常，无肺部感染迹象。过敏原检测过敏原检测结果显示对花粉、尘螨等过敏原呈阳性反应，提示患者可能存在过敏性疾病。

04影像学检查

X射线胸部X光胸部X光片显示双肺纹理清晰，未见明显异常，心脏形态大小正常，肋骨无骨折，纵隔无增宽。骨骼系统骨骼系统X光片显示骨骼结构正常，骨密度良好，未见骨折、骨结核或其他异常病变。关节部位关节部位X光片显示关节间隙正常，未见关节炎、关节退行性病变或其他异常。

CT头部CT头部CT扫描未见颅内出血、占位性病变或脑积水，脑实质密度均匀，中线结构居中。胸部CT胸部CT扫描显示肺部纹理增粗，未见明显肿块或空洞，纵隔结构正常，无淋巴结肿大。腹部CT腹部CT扫描显示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏和肾脏结构正常，未见占