超声报告书写规范与思维.ppt

充满型胆囊结石胆囊内充满强回声或整个胆囊呈弧形增强光带，无回声囊腔不显示，强回声前方有时可显示胆囊壁，后方结构则完全被声影所掩盖。第31页，共52页，星期日，2025年，2月5日第32页，共52页，星期日，2025年，2月5日第33页，共52页，星期日，2025年，2月5日第34页，共52页，星期日，2025年，2月5日第35页，共52页，星期日，2025年，2月5日第36页，共52页，星期日，2025年，2月5日第三部分：常见超声报告的书写第37页，共52页，星期日，2025年，2月5日关于超声报告书写规范与思维第1页，共52页，星期日，2025年，2月5日随着国家颁布的新的医疗事故处理条例的实施，已把医务人员推到矛盾的主要方面。病历文书是档案资料，也是处理判断纠纷的主要依据，影像诊断报告是重要的病历资料组成部分，所以对影像工作者来说，应高度重视，不能有半点马虎。要有高度的责任意识、法律意识很强的自我保护意识。第2页，共52页，星期日，2025年，2月5日第一部分：超声报告的思维

-------哲学思维第3页，共52页，星期日，2025年，2月5日1客观反映

影像学是通过主观图像反映客观的人体结构，超声也不例外，其对客观人体的反映不仅表现在超声报告的描述中，而且表现在其诊断结论中。第4页，共52页，星期日，2025年，2月5日包括姓名、年龄、性别、住院号、超声号和图象记录方式等。第5页，共52页，星期日，2025年，2月5日1.1描述方面

通过描述病变位置、形态、大小、边缘、内部回声、周围情况、血流信号等，超声医生对病变情况可得出一具体印象。

叙述部分（看图说话）即在全面观察的基础上，按照一定顺序进行医学术语的描述。第6页，共52页，星期日，2025年，2月5日但超声反映病变的各方面有时也应有所侧重。如在巨大腹部肿块的描述中，应重点客观反映其有无包膜，与周围组织（包括周围脏器及血管）的界限，腹腔和腹膜后有无肿大淋巴结，有无其他脏器转移，因为此时了解巨大肿块周围关系及肿块能否切除是临床最关心的问题。而在乳腺小结节的描述中，除了准确的位置描述外，重点反映其良恶性的特征成为大家最关心的问题。此时结节的形态边缘及其内有无微钙化成为重点。因为该结节的良恶性特征将提示临床下一步的治疗是继续随访还是近日手术。

第7页，共52页，星期日，2025年，2月5日必须突出重点，养成循序渐进的良好习惯，在全面细致观察的基础上，在书写每一份具体报告时都应当有所侧重，突出重点，而不应千篇一律。第8页，共52页，星期日，2025年，2月5日1.2结论方面

由于超声图像只是对患者病理解剖的反映，不能代替病理，况且存在一图多病，一病多图的现象，其反映病变的位置、形态、大小、物理性质（实性，液性，混合性）是客观的，而对病变的性质是推断的结果，所以在超声结论中应多用可能、考虑、符合等推断性词语，这样也可为临床提供更大的思维空间，不应直接下某某Ca的诊断，因为所有疾病的超声诊断准确率都不可能是100％。结论中客观反映病变的位置来源及物理性质，推测其病理诊断，才能有助于临床得到客观准确的信息，避免误导。

第9页，共52页，星期日，2025年，2月5日2矛盾的观点：抓住矛盾的主要方面

术后病人进行检查时，其矛盾的主要方面多由术前的疾病转化为术后的并发症，而术后并发症中最常见为感染及出血等，掌握其特点，对重点部位（如手术区周围，膈下等）仔细检查，多能得出正确结论。而在急性创伤的患者中其矛盾的主要方面为外伤后疾病，其在超声表现中多为积液，对肝肾，脾肾隐窝，剑下，盆腔进行检查就能迅速得出结论。第10页，共52页，星期日，2025年，2月5日要针对临床的问题进行回答：诊断报告必须针对临床医生希望了解的问题进行回答，如果报告没有明确的针对性，不能回答临床的问题，就不能认为是一份好的报告。第11页，共52页，星期日，2025年，2月5日3统一的观点

3.1与其他影像方法的统一

基于同样的人体解剖学、病理学基础、超声、CT、MR等用不同的成像原理，反映同样的病变，其得出的结果是相统一的。第12页，共52页，星期日，2025年，2月5日3.2与临床医学的统一

超声医学为临床医学提供患者信息，反过来又从临床医学中得到患者信息，从而更准确地作出判断，二者在为患者服务方面是一个统一的整体。第13页，共52页，星期日，2025年，2月5日4发展的观点

4.1疾病及对其认识的发展

所有的疾病都有其发展的过程，认识其过程在超声工作中十分重要。如肝脓肿、血管瘤、胚胎停育、血栓等认识的发展性，要