院内医保控费方案.docxVIP

创业医院信息管理系统

医

保

控

费

规

划

方

案

医疗产品管理部

12月

目录

TOC\o1-4\h\z\u一. 概述 3

二. 流程图 4

三. 架构图 5

四. 产品特点 5

五. 功效说明 6

1. 医疗物价公告管理 6

1.1. 医疗服务价格标准库 6

1.1.1. 按分类查看 6

1.1.2. 管理标准库 6

1.2. 其余医疗价格公告 6

2. 在院费用智能审核 6

2.1. 预出院费用审核 6

2.2. 预结算费用审核 7

2.3. 自动审核 7

2.4. 人工审核 7

2.5. 审核结果修正 7

2.6. 财务修正重审 8

3. 出院费用智能审核 8

3.1. 已结算费用审核 8

3.2. 查看报表(事后分析) 8

概述

在多地医保中心陆续实施布署了医保费用合理性智能审核监控系统，伴随该系统逐步推广与完善，各医疗机构将被纳入实时监管体系中，违规医疗行为也将被直接暴露。以此为契机，企业研发了基于专业医保知识库医院端医保控费系统。

院内医保控费智能审核系统是辅助医院物价审核部门针对住院病人医嘱、费用、汇报进行审核，能辅助医院做好医保费用合理管控，大程度地防止违规医疗行为发生。系统基于创业HIS系统上开发。审核原理是依照制订“医保费用审核规则知识库”（对接医保接口，把医保控费相关控制归纳）规则，对医疗服务项目、药品、耗材收费，建立事前预防、事中控制、事后分析全流程医疗费用审核和监管体系。实现对医嘱、电子病历、计费、汇报全方面审核，提升医疗费用审核质量，缩短出院结算时间，提升患者满意度，提升医疗卫生当代化管理水平，优化资源配置，创新服务模式，提升服务效率，降低服务成本。最终实现住院合理收费，降低医患纠纷。

事前预防：在费用发生前，经过医保知识库医保规则运算，能给予医生提醒，预防违规数据发生。

事中控制：已经发生费用在上传至医保过程中，经过医保知识库规则引擎综合分析，发觉问题数据，并通知管理人员及时采取合理管控方法，深入纠错，提升数据质量；

事后分析：对违规统计进行事后统计分析，可为医保规则制订提供依据；对医保指标进行事后统计分析，可为控费效果评价提供依据。

住院医生站审核：依照医院管理需要，在医生下达医嘱时，对医嘱产生医疗费用进行常规性审核，从源头控制违规收费发生。

护士站：在患者转科或者出院前，经过住院号或者床位号快速核查患者住院期间全部医疗费用，并对系统提醒收费异常进行修改干预，确保医疗收费合规性。核查内容：医疗服务项目常规性核查、医嘱、计费和汇报一致性核查，手术相关费用核查，医用耗材收费核查，病种和C-DRG相关收费核查等。

提供自动审核功效：有每日自动审核和出院前自动审核，又称步骤审核和终末审核。

提供人工审核功效：能审核医嘱费用、非医嘱费用以及手术费用，人工审核能够对自动审核结果进行编辑。

提供审核汇报：审核结束病区能看到病人审核未经过费用汇报。

提供审核结果修正功效：对于多收或者漏费审核统计，系统能自动产生补退费记账，护士能够一键修正。

产品特点

以费用合理性控制为关键

按国家相关政策要求，医保控费系统应以费用合理性控制为主，同时结合医保总额指标预算控制，最终实现我国医保事业可连续发展；

控费流程全过程管理

控费点贯通医疗行为发生全过程，从患者登记、处方录入、费用结算等步骤调用知识库分析引擎进行规则运算，实现事前、事中、事后全过程连续控费；

审核智能及时

每日自动审核全院病人，及时发觉问题并产生自动修正提议。

审核规则全、覆盖面广

医嘱费用对照、项目排斥、费用加收、重复收费、特殊审核5种类型审核规则，医院能够依照需要进行定制。

审核页面直观、内容集中

人工审核界面将医嘱、费用、汇报、病历集中在一个页面，能直观展示每条费用产生前因后果。

降低医院运行成本

能为医院节约审核人力成本，降低医保中心因费用问题拒付款项，改进医患关系。

架构图

流程图

相关功效分析

医保指标预测和分析

设置医保下达给医院每年八个医保指标，同时对指标完成情况设置超标百分比报警上下限。

指标完成情况预警

可依照不一样维度查询当前指标完成情况，经过仪表盘显示方式进行预警。

医保月度分析

显示某年每个月医保指标当月完成情况、累计完成情况，超标百分比（统计当月完成情况时完成数与指标同时分解到日）、月度指标完成率，并对指标超标百分比超出预设上限指标进行上限报警p（已超出）、低于预设下限指标进行下限报警q（未达成）

医保年度分析

对医院门诊、住院、其它三个方面申报总量、门诊人次、住院人次、门诊复诊率分析每个月年指标完成情况。

医保按科室或医生分析

分析每个科室或医生门诊申报、医保人次、次均费用完成情况，并对医院分