神经内科大病历书写规范.pptxVIP

神经内科大病历书写规范神经内科病历书写是临床工作的重要组成部分。规范的病历不仅反映医疗质量，还是医学研究和法律依据的基础。本规范旨在指导医务人员完成高质量的神经内科病历记录。作者：

目录病历书写的重要性医疗质量保证的基础与法律文件病历的基本结构从入院到出院的完整记录要求神经内科特殊要求详细的神经系统检查与症状记录各类病历记录书写规范包括首页、入院记录、病程记录等

病历书写的重要性法律文件医疗纠纷重要依据医学研究科研与教学基础资料医疗质量保证临床工作的基础规范的病历记录是医疗工作的基石。它不仅反映医疗过程和质量，也是法律保障和学术研究的重要依据。

病历的基本结构病历首页包含患者基本信息和诊断摘要入院记录详细记录患者入院时的情况和初步诊疗计划病程记录记录住院期间病情变化和治疗过程检查记录各种辅助检查结果及分析手术及麻醉记录手术和麻醉的详细过程出院记录总结住院诊疗经过和出院医嘱

神经内科病历的特殊要求详细神经系统检查全面评估神经系统功能状态特殊症状记录准确描述特异性神经症状体征详细记录客观记录神经系统体征辅助检查解读专业分析神经系统检查结果神经内科病历要求医师对神经系统检查有全面掌握。需详细记录特殊症状、体征和检查结果。

病历首页患者基本信息姓名、性别、年龄住院号、病历号联系方式、住址诊断信息入院诊断出院诊断合并症手术及操作信息手术名称手术日期术者信息医保相关信息费用类别医保号码结算方式

入院记录（1）：一般信息患者基本信息准确记录姓名、性别、年龄、民族、职业等基本资料入院时间和科室精确到年月日时分，注明入院科室和病区主诉简明扼要，记录主要症状及持续时间入院记录是病历的第一部分。应详细记录患者基本信息和就诊主要原因。

入院记录（2）：现病史起病情况记录起病时间、方式、诱因和初始症状主要症状及演变按时间顺序描述症状发展、变化及加重或缓解因素就诊经过记录患者就诊医院、诊断结果和治疗情况治疗情况详细记录用药情况、治疗效果和不良反应

入院记录（3）：既往史既往疾病史慢性疾病传染病史精神疾病史详细记录疾病的诊断时间、治疗情况和目前状态手术外伤史手术名称和时间外伤经过和程度康复情况重点记录与神经系统相关的手术和外伤过敏史和用药史药物过敏食物过敏长期用药情况详细记录过敏原和反应类型，长期服用药物的名称和剂量

入院记录（4）：个人史和家族史生活习惯吸烟情况（包/年）饮酒情况（种类、量）饮食习惯睡眠情况职业相关因素工作环境职业暴露史工作压力家族疾病史直系亲属健康状况家族遗传病史家族神经系统疾病史

入院记录（5）：体格检查生命体征体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态一般情况发育、营养、面容、体位、步态3系统检查心、肺、腹部等各系统检查体格检查应系统全面。神经内科医师应重点但不限于神经系统检查。全身各系统都应检查并记录。

入院记录（6）：神经系统检查（1）意识状态清晰程度评估格拉斯哥昏迷评分定向力评估脑膜刺激征颈强直克尼格征布鲁津斯基征言语功能语言理解能力语言表达能力阅读和书写能力

入院记录（7）：神经系统检查（2）脑神经检查详细检查12对脑神经功能嗅觉、视力、视野眼球运动、瞳孔反应面部感觉和运动听力、平衡、吞咽运动系统检查全面评估肌力、肌张力和姿势肌力分级(0-5级)肌张力评估不自主运动记录感觉系统检查检查各类感觉功能浅感觉：痛、温、触觉深感觉：位置、震动觉复合感觉：立体觉

入院记录（8）：神经系统检查（3）反射检查深腱反射浅反射病理反射协调功能检查指鼻试验跟膝胫试验快速轮替动作步态检查正常行走串行步态罗姆伯格试验自主神经功能瞳孔对光反应发汗功能排尿排便功能

入院记录（9）：辅助检查详细记录实验室、影像学和电生理等检查结果。注明检查时间、方法和主要发现。分析结果与临床表现的关联。

入院记录（10）：诊断及鉴别诊断1初步诊断根据现有资料提出的可能诊断，按主要病、并发症、合并症排序2鉴别诊断列出需要排除的疾病，分析相似点和不同点3诊断依据列出支持诊断的临床表现、实验室和影像学依据4诊断不确定因素分析目前诊断中的不确定性和需要进一步明确的问题

入院记录（11）：诊疗计划进一步检查计划列出需要补充的检查项目及目的治疗方案详细记录药物、手术和其他治疗措施护理要点明确特殊护理需求和注意事项诊疗计划应针对患者具体情况制定。详细记录用药目的、剂量、方法和疗程。对特殊治疗需说明指征和预期效果。

病程记录（1）：首次病程记录病例特点总结概括患者临床特点和关键问题诊断依据分析系统分析支持诊断的依据和需要排除的疾病治疗方案制定具体详细的治疗计划及依据首次病程记录应在入院后24小时内完成。全面分析病情，明确诊疗方向。

病程记录（2）：日常病程记录病情变化记录症状变化情况体征变化情况新出现的问题检查结果及分析新的检查结果与既往结果比较对病情的影响治疗效果评估治疗反应情况不良反应监测治