特殊人群用药指导：肝肾功能减退时用药指导.pptx

;;;;肝脏是人体最大的腺体，其功能十分复杂。许多抗菌药物经过肝脏进行生物转化、解毒和清除。

肝功能不全患者，其肝脏代谢与清除药物的能力降低。

;;（一）肝功能不全者药代动力学特点;（二）肝脏疾病对首过效应的影响;;肝硬化患者的生物利用度和AUC的变化;;（五）肝功能不全时的用药原则;3.避免选用经肝脏代谢活化的前体药，直接选用活性母药。

使用糖皮质激素，应选用泼尼松龙和氢化可的松，避免使用泼尼松和可的松，泼尼松和可的松必须在肝脏代谢为泼尼松龙和氢化可的松才能起效。

4.评估肝功能受损程度，结合药物经肝脏清除的程度和肝毒性，选择用药。

例如，抗结核药物利福平、异烟肼都有肝损害，应定期检查肝脏功能（转氨酶、胆红素等）。必须使用经肝脏代谢的药物时，应适当调整剂量。

;5.正确解读血药浓度监测结果：考虑蛋白结合率、活性代谢物的影响。

某药的正常蛋白结合率99%，某肝硬化患者TDM测得全血浓度为A，则推测的游离药物浓度为1%A。而该患者实际蛋白结合率98%，实际游离药物浓度为2%A，比预计值增加一倍。

6.充分考虑肝功能障碍时机体对药物敏感性的变化。

避免使用易诱发肝昏迷的药物：中枢抑制药（镇静催眠药、麻醉镇痛药）、强效利尿剂等；避免使用ACEI、NSAID,以免诱发急性肾衰竭。;;肾脏疾病;继发于系统性疾病的肾损害

循环系统疾病：休克，动脉粥样硬化

自身免疫性疾病和结缔组织疾病：系统性红斑狼疮性肾病，类风湿关节炎肾损害

代谢性疾病：糖尿病肾病

血液病：多发性骨髓瘤白血病等

其他：肝病，肿瘤;肾脏疾病的表现;（一）肾功能不全者药代动力学特点;（二）肾功能不全时给药方案的调整;2.根据血药浓度结果制定个体化给药方案。

对毒性大的药物，调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过血药浓度测定设计个体化的给药方案。

例如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等。;（三）肾功能不全-抗菌药物的应用;（四）肾功能不全患者抗菌药物应用原则;（五）肾功能减退时抗菌药物选用;1.肾功能减退时可按正常剂量应用的;2.肾功能减退时剂量要适当减少的;3.肾功能减??时剂量需明显减少的;4.肾功能减退时不宜应用的;结论;课后作业：; 未吸收进入血循环之前，在肠粘膜和肝脏。评估肝功能受损程度，结合药物经肝脏清除的程度和肝毒性，选择用药。尿液浓缩和稀释障碍：肾性尿崩症。根据血药浓度结果制定个体化给药方案。严密观察临床疗效及药物相关毒性反应。肾功能减退可引起药物或其代谢物的蓄积并引起较严重的毒性反应，不宜应用。