心力衰竭药物治疗进展.pptVIP

RSLES实验是一项由15个国家195个医疗中心组成的大规模、多中心的国际评价在严重心衰患者（NYHA心功能分级III~IV级）在常规治疗的基础上加用螺内酯（每天20mg）对其发病率及死亡率影响的随机双盲研究。入选1663名严重心衰患者，均接受地高辛、利尿剂、ACE抑制剂和β-受体阻滞剂基础治疗，平均随访2年，中期分析发现螺内酯组治疗明显获益，因此实验提前终止。结果，螺内酯组总死亡率降低30％，心源性死亡率降低31％，这归因于进展性心衰的死亡危险降低及心源性猝死减少，因心衰再入院者螺内酯组较安慰剂组降低了35％.该试验研究发现，严重心衰患者在常规治疗的基础上加用螺内酯降低死亡率并不是由于其对水、电解质的影响，而是因为螺内酯有减轻心肌和血管纤维化作用，还可以纠正单用ACE抑制剂伴发的“醛固酮逃逸”现象，从而阻止心衰恶化。若患者在常规药物治疗加服螺内酯每天20mg，8周后仍有严重心衰症状或心衰加重，血钾不高可将螺内酯每天量加至40mg。但轻度心衰患者应用螺内酯的疗效还有待观察验证，此外螺内酯可同时作用于其他激素受体，长期应用可引起性功能紊乱等多种不良反应，RALES实验显示：长期应用螺内酯组男性乳房增生和乳腺疼痛的发生率达10％，血清肌酐＞2.5mg、血钾＞5mmol／L时不宜使用螺内酯。在血肌酐＞1.6mg或血钾＞4.25mmol／L或使用大剂量ACE抑制剂或使用非甾体抗炎镇痛药的病人，使用螺内酯可引起严重高钾血症和肾功能恶化，应密切监测血钾和肾功能。近年来研究的选择行醛固酮受体拮抗剂—依普利酮，可改善内皮功能，减少胶原的堆积和抑制重构，对心脑肾等器官有明显保护功能，对NYHAII~IV级的心衰患者疗效显著，且性激素样不良反应较螺内酯较少、耐受性好。其长期疗效和耐受性有特大规模临床资料继续验证。ACE抑制剂01ACE抑制剂可致全身血管扩张和总外周血管阻力降低，能同时降低心脏的前、后负荷，提高心脏指数和射血分数，延长运动耐量和时间，还可通过抑制缓激肽的降解和调节RAAS系统而阻止心室重塑。02国内大量临床资料证实，应用ACE抑制剂可明显降低心力衰竭患者的住院率和死亡率，其作为心力衰竭治疗首选药物的地位，已得到国内外学者的公认。03迄今国际上的39个应用ACE抑制剂治疗心力衰竭的多中心、大规模临床试验显示，9308例心力衰竭患者，EF＜45％，不包括心肌梗死后患者，在利尿剂的基础上加用ACE抑制剂，不论联用或不用地高辛，都能改善临床症状，且对轻、中、重度心衰患者均有效，可使死亡的危险性下降24％。进一步分析研究表明，ACE抑制剂对心力衰竭的治疗作用不是单纯扩张全身血管，而是可抑制缓激肽降解和拮抗循环中RAAS，减少内皮细胞形成内皮素，延缓心室重塑，防止心室扩大的发展。心力衰竭药物治疗进展01心力衰竭（heatrfailure,HF）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现，即收缩性心力衰竭。02少数情况下心肌收缩力尚可维持正常心排血量，但由于异常增高的左心室充盈压，导致肺静脉回流受阻，肺循环淤血，称舒张性心力衰竭，常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病。03心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血，故又称充血性心力衰竭（con-gestiveheartfailure,CHF）。概述充血性心力衰竭时心肌功能及结构变化心肌功能变化充血性心力衰竭是各种心脏病导致的心肌受损，表现为左心、右心或全心功能障碍。心衰患者大多数以收缩性心力衰竭为主，表现为：心肌收缩力减弱，心搏出量减少，射血分数下降明显（LVEF＜50%），组织器官灌流不足；收缩性心力衰竭者对正性肌力药物反应良好。0102少数患者以舒张功能障碍为主，称舒张性心力衰竭，主要是心室的充盈异常，心室舒张受限和不协调，心室顺应性降低，心搏出时减少，心室舒张末期压增高，体循环及（或）肺循环淤血，舒张性心力衰竭者射血分数（EF值）下降不明显甚至可维持正常，用正性肌力药物疗效差。极少数由贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘等所致的心力衰竭，心搏出量并不减少甚或增高，表现为高搏出量心力衰竭，该类患者用常规的治疗心力衰竭的药物难于奏效。12心脏结构变化充血性心力衰竭发病过程中，心肌处在长期的超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌细胞能量生成障碍，心肌过度牵张，心肌细胞内Ca2+超载等病理生理改变引发心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、心肌细胞外基质堆积，胶原量增加，胶原网受到破坏，心肌组织纤维化等形态学改变称重构（remodeling），表现为心肌肥厚、心腔扩大、心脏的