省级工业设计产业园区申请表.doc

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省级工业设计产业园区

申请表

单位名称（盖章）：

工业设计产业园区名称：

所属地区：

填报日期：年月日

工业和信息化厅印制

填表须知

1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。

2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。

3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。

4.所填事项中涉及资产、从业人员、产业规模、政策、规划等事项，需附相关佐证材料。

声明

1.本单位自愿向工业和信息化厅提出省级工业设计产业园区申请。

2.本单位自愿遵守《省级工业设计中心和产业园区认定管理办法》及相关文件规定。

3.本单位自愿提供省级工业设计产业园区审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

4.本单位未被列入严重失信主体，没有重大违法行为或涉嫌重大违法正在接受审查的情况。

5.本单位所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。

申请单位法人代表（签名）：

（申报单位盖章）

年月日

园区运营主体基本情况

单位：万元、平方米、个、%

单位名称

单位地址、邮编

基本情况

成立时间

注册资本

资产总额

单位性质

固定资产

服务场地面积

人员构成

管

理

人

员

人员

姓名

职务

联系电话

负责人

联系人

人员构成

（职工人员数及各类学历、职称人数说明）

近两年主要指标

20年

20年

两年总额

经济指标

公司营业收入

利税总额

利润总额

服务范围及配套设施

园区基本情况

单位：万元、平方米、个、%

园区名称

基本情况

建成投入运营时间

场所面积

入驻园区企业数

职工总人数

其中：入驻工业设计企业或设计机构数

其中：工业设计从业人员数

设计产业规模

运行情况

园区现在的组织体系、运营模式、支持政策、服务平台、产学研合作、知识产权保护及专业人员培训等有关情况，以及组织行业交流、宣传推广和提供公共服务情况。

今后两年目标与规划情况

今后两年组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划措施，预计产生的经济效益和社会效益等情况。

入驻园区工业设计企业（机构）名单

单位：万元、个人

序号

企业（机构）名称

营业收入

从业人员

联系人

联系电话

1

2

3

4

5

7

8

9

10

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入驻园区企业（机构）评价表

园区运营单位

评价单位情况

单位名称

法人代表

地址

统一社会信用代码

联系人

电话

手机

园区运营单位提供服务情况、服务质量评价意见：

评价单位负责人承诺：本单位的上述评价意见真实。

（职务、签名）（单位盖章）

日期：年月日

注：需要至少50%的入驻园区企业（机构）填写此评价表。