(XXXX年)电梯年度自检报告.pdf

报告编号：

聊城市久安电梯年度自行检查报告

使用单位：

设备代码：

设备名称：

设备类：

设备型式：

自检单位：

自检日期：

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注意事项

1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》

（TSGT70XX-2009）制定，适用于电梯定期检验。

2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工

整，修改无效。

3.本报告应当有检验人员的签字和检验日期，并应当有自检单位部门负人

的审核签字。

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惠州市电梯年度自行检查报告

报告编号：

设备名称使用登记证编号

安全管理人员制造日期

使用单位

设备使用地点制造单位

使用单位代码使用单位设备编号

制造企业名称

规格型号产品编号

设备额定载重量kg额定速度m/s

技术

参数层站数层站控制方式

维护保养单位自检日期

检验《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》

依据（TSGT7001-2009）

主要

检验

仪器

设备

自检

结论

（自检单位盖章）

自检人员：审核：年月日

（使用单位盖章）

使用单位代表：年月日

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报告编号：

序检验

检验项目及其内容检验结果检验结论

号类别

(1)使用登记资料

11.4(2)安全技术档案

1B技术使用(3)管理规章制度

资料资料(4)日常维护保养合同

(5)特种设备作业人员证

2C2.1机房通道与通道门

3C