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人工关节置换术风险评估及应急与案

一、深静脉血栓形成和肺栓塞风险评估及应急与案

人工关节置换手术的一个最主要并发症是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。从事关节置换的骨科医师不能忽视这些的并发症的预防和治疗。

发生率及危险因素

人工关节置换术后如果没有相应药物或物理手段的预防措施，DVT的总体发生率将达到40%～88%，无症状PE的发生危险高达10%～20%，有症状PE的发生危险为0.5%～3%，致死率达到2%；腘静脉水平以上的近端静脉血栓发生率为3%～20%，而小腿血栓发生率为40%～60%，前者比后者发生PE的危险性明显增高。而在没有相应预防手段的情况下，人工髋关节置换（THA）术后DVT的发生率为40%～70%，致命性肺栓塞发生率为2%髋部手术血栓形成的发生危险是腹部和胸部手术5倍以上。

与DVT形成相关的危险因素包括：年龄大于40岁，女性，肥胖，既往有静脉手术史或静脉曲张，既往有骨科手术史，吸烟，高血压，糖尿病以及冠状动脉疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢肿胀，术后制动，使用口服避孕药和血液丢失过多或输血过多，恶性肿瘤患者。

血管栓塞可能发生在盆腔、大腿或者小腿静脉，大多数DVT发生在小腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔静脉和股深静脉中也可单独形成血栓。80%～90%血栓形成是在手术侧，单纯小腿DVT并不致于形成PE，但是30%小腿静脉血栓可以向近端延伸。

DVT与PE的发生和手术时间的关系尚存在不一致报道。但多项研究表明，对于DVT和PE的预防性治疗应该坚持到出院以后。术后早期马上使用肝素抗凝，并发症发生率为45%。6%～23%的患者小腿血栓可能向近端延伸，常规进行下肢静脉多普勒超声检查可以发现无症状血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有对存在近端下肢静脉血栓的患者才全程使用抗凝剂进行治疗。

诊断

DVT的临床表现包括大腿和小腿处疼痛和压痛，Homans征阳性，单侧下肢肿胀或者红斑形成，低热和脉速。关节置换术后需要每天对患者进行以上症状和体征检查，PE的临床诊断基于不明原因胸痛，可以进行心电图和胸片检查、动脉血气及凝血分析（D-二聚体）来评估。大多数PE没有相关临床症状，因此无论对于DVT还是PE，都需要辅助性影像学检查来进行明确诊断。

下肢静脉造影仍然是检测DVT形成的“金标准”，TKA术后采用多普勒进行下肢静脉血栓筛查具有很高的敏感性，但是对于小腿静脉和盆腔静脉血栓形成的诊断帮助不大。同静脉造影相比较，下肢静脉超声的敏感性为79%，特异性为98%，准确性为97%。但是Muedock等发现，多普勒敏感性仅为40%，所以并非所有中心都能达到优良的检测率。因此，多普勒超声检查可以作为良好的筛选检测手段，因为其具有很低的致残率，花费低，但是准确性主要依赖于操作者的经验。此外，放射性核素显像、增强CT扫描、超声心动图检查也具有各自不同的诊断价值。

防治手段

由于DVT形成隐匿，常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉而发生PE，因此PE的防范措施主要是预防DVT的形成：(1)基本方法：手术操作要求好而快，如动作轻巧，准确；避免静脉内膜损伤；规范下肢止血带的应用；安装假体一次成功；不宜多关节Ⅰ期完成；术中术后注意心肺功能监护并及时补液，避免脱水增加血粘度；术后抬高患肢，鼓励患者主动活动足趾，深呼吸，尽早下地活动；(2)物理预防方法：可以使用弹力袜或间歇气压装置。弹力袜从踝部到腹股沟压力的逐级递减，可明显减少静脉瓣后淤滞的血液。其特点是安全、简便、无创，可与其它预防方法联合使用，亦可单独用于抗凝治疗禁忌的病人。间歇气压装置通常与药物预防措施联合应用，使用于有深静脉血栓高危因素的无禁忌证者，以及有抗凝治疗禁忌证者；(3)预防深静脉血栓形成的常用药物：包括普通肝素、低分子肝素、华法林等。药物抗凝绝对禁忌证：出血，如未开始抗凝，应推迟；如已开始，立即停止，同时停止康复训练，予以制动。

预防应从何时开始：骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，发生静脉血栓栓塞症的危险性可持续3个月。与全膝置换相比，全髋置换术后的抗凝预防时限更长，深静脉血栓形成预防时间一般不少于7～10d，可延长至28～35d。确定预防开始的时间应权衡利弊，越接近手术时间给药，预防效果越好，但出血危险也就越高。关节置换术后深静脉血栓，可采用手术12h前或术后12～24h，皮下注射低分子肝素或者术后开始调整剂量的华法林治疗。

???尽管我们采用早期活动、物理和药物治疗以及临床监测等综合性手段，一些患者还是形成DVT和PE，需要使用治疗量的抗凝药物。对于采用抗凝治疗，仍然有血栓栓塞危险或者有出血风险时，应该考虑安置下腔静脉滤网。高危患者也可以考虑术前安置滤网。尿激酶或链激酶主要用来溶解血栓，但是可能导致伤口大量出血。

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