护理文书书写规范PPT课件.pptx

;根据《医疗事故处理条例》中规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印;评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。反映患者病情发展和动态变化

反映患者住院期间的医疗护理过程由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名实习护士、进修护士、试用期护士;在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。反映护士的依法执业行为护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术;书写完毕应签署全名实习护士、进修护士试用期护士;语句通顺，标点正确;;书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖礬除原来的字迹注：上级护理人员有审査;—确保医疗病程记录与护理记录的_致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员.护理文书使用蓝黑墨水笔书写

电子病历应当按照讪定的内容录入并及时打印、手写签名。;日期①住院第一日填写格式为…年一月，只填写日期填写，到新的月份和新加页填写月，遇到新的年度，写年--月;连续填写14Ho如在14日用患者行第二次手术;体温不升时;;新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1日2次；危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次，连续3天

根据病情变化随时测量低中救病人每日至少测量4次体温，正常后连续测量3天。高興病人（39°C以上）每日至少测量6次体温，正常循连续测量3天。;患者外出或请假后的表示方法:?如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。?返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体单最近的时间段内。;儿科患儿体重以kg为单位;主动体位病人病情允许，主动釆取的卧位被动体位病人自身没有能力变换体位躺在

被安置的卧位被迫体位病人因为疾病的需要被迫保持一种姿势;