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护理病历书写规范
演讲人：日期：
01护理病历书写的基本要求
02护理病历书写的语言与格式
目录03护理病历书写的修改与审核
CONTENTS04特殊情况的护理病历书写
05护理病历书写的时间与单位
06护理病历书写的技巧与常见问题
01
护理病历书写的基
本要求
客观、真实、准确
客观性真实性准确性
护理记录应真实记录患者的病情、
护理记录应当客观反映患者的真实护理记录应准确无误，避免遗漏、
治疗、护理过程和效果，不得伪造
情况，不应掺杂主观臆断或猜测。错误或模糊不清的描述。
或篡改。
及时、完整
及时性完整性
护理记录应当及时书写，做到随时记录，反映护理记录应当全面、完整，涵盖患者病情、治
患者必威体育精装版状况。疗、护理、康复等各个方面。
签名规范
签名清晰
护理记录应当有书写者签名，签名应当清晰可辨，不得使用模糊或难以
辨认的签名。
签名规范
签名应当符合规范，不得使用艺术字、草书等难以辨认的签名形式。
02
护理病历书写的语
言与格式
使用医学术语
1医学术语的准确使用
确保病历记录中使用正确的医学术语，包括疾病名称、手术名称、药物名称等。
2缩写与符号的规范使用
使用公认的缩写和符号，避免使用不常见或自创的缩写。
3避免口语化表达
病历记录应使用正式、规范的语言，避免口语化表达和方言。
文字工整、表达准确
避免涂改和删除
如有错误或需要修改，应采用规范的修改方式，
避免涂改和删除。
病历书写整齐
病历记录应整齐、清晰，易于阅读和理解。
准确记录时间
记录时间应准确到分钟，确保病历的时序性。
标点符号的正确使用
01标点符号的规范使用
按照标点符号的规范用法使用，避免漏用、误用或自创标点符号。
02逗号、句号等常用符号的使
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