临床慢性肾衰竭个案护理.pptx

慢性肾衰竭个案护理

目病例汇报

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护理评估

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护理问题与护理措施

慢性肾衰竭相关知识

PART1

病例汇报01

病史

姓名性别年龄入院时间病史叙述人

XXX女79岁202X-01-0113:59本人、基本可靠

主诉：咳嗽、咳痰、胸闷5天，加重4天

现病史：

·5天前出现咳嗽、咳痰、胸闷，未做任何处理，

·4天前出现咳嗽、咳痰、胸闷，伴随痰中带血，查：中性粒细胞比率：79.00%,Hb:101g/L,hs-CRP10g

L;CRP84.69mg/L;肺炎支原体lgG弱阳性，给予“乙酷半胱氨酸泡腾片，盐酸莫西沙星片”后缓解

·202X-12-09持续出现咳嗽咳痰，痰中带血，乏力，胸部CT1.双肺多发炎症范围有所扩大伴明显加重、双侧胸

腔积液上较前增多，予静滴氨溴索、舒普深后症状缓解。

·现患者为求系统治疗就诊于我科.门诊以肺部感染之诊断收住我科。

入院症见：咳嗽咳少量白粘痰、咳痰不利，胸闷，食欲可，睡眠可，大便正常，小便无，推入病房，反应迟钝、可

正常饮水、进食量正常自发病以来近半月体重下降1Kg:

病史

既往史

·高血压20年：最高血压180mmHg,规律口服“沙库巴曲缴沙坦、酒石酸美托洛尔片、硝苯地平控释片”血压

控制正常范围内：

·冠心病、房颤病史5年：规律口服“立普妥”,

·糖尿病病史23年：规律口服“阿卡波糖片、利格列汀片”,

·肾功能衰竭12年：规律血液透析

·否认脑梗塞史：否认外伤史：否认手术史；否认输血史；无肝炎、结核等传染疾病史：预防接种史不详

·过敏史：对胰岛素过敏，表现为头晕腹泻：

个人史//家族史：无特殊

辅助检查

·血气分析(202X-12-11,未吸氧):PH:7.51PO2:59mmHg,PCO2:4lmmlig.BE:9.7mmol/L,HC03-:

32.7mol/L.TC02:34.0mmol/L,Sa02%:93%。

·胸部CT(202X-12-09):双肺多发炎症，较(202X-12-01)炎症范围有所扩大、炎症明显加重，左肺上叶尖后段纤

维硬结灶，冠状动脉钙化斑存在，双侧胸腔积液，较前增多。

·理化检查(202X-12-09):

①血常规：淋巴细胞比率：17.70%;中性粒细胞比率：69.00%淋巴细胞数：0.75*109L;血红蛋白：112g/L:超敏C

反应蛋白定量测定：10mg/L;常规C反应蛋白：70.11mg/L,BNP:2108pgml:白介素6测定：32.64;

②心肌损伤标志物：肌红蛋白：188.60ngm;降钙素：0.62ng/ml:

③电解质：钾：3.27mmol/L:

④肾功：肌酐256,lumol/L;

⑤肺炎支原体IgG弱阳性。

·心电图(202X-12-09):房性心动过速、I度房室传导阻滞、中度ST压低、异常心电

治疗计划

·按内科常规护理，一级护理，监测血压、血糖

·低盐低脂饮食，避风寒，慎起居，畅情志，适劳逸：

·尽快完善入院血、尿、粪常规、血凝系列、肝肾功、电解质、葡萄糖测定、降钙素原检测、呼吸

道病原体四项、结核抗体五项、痰培养-药敏、肺功能、心电图等检查：

·西医以抗感染、止咳、化痰等对症治疗为主，肺部感染诊断明确，考虑细菌感染可能，

·静滴盐酸莫西沙星氯化钠抗感染

·静推盐酸氨澳索注射液化痰，静滴多索茶碱平喘，

·静滴胎盘多肽增加免疫力

·静滴艾普拉钠护胃为主

PART2

护理评估02

入院时护理评估

01