神经外科手术的麻醉处理PPT课件.pptx

神经外科手术的麻醉;要点;④当开放静脉的压力低于大气压时就会发生静脉空气栓塞。不管采取何种手术体位（以及手术期间的任何时间），只要手术切口高于心脏水平就有可能发生栓塞。

⑤静脉空气栓塞最佳的处理方法是从放置在心房与上腔静脉交界上方的多腔导管抽吸空气。导管放置的位置是否准确很重要，可以通过血管内心电图描计或经食道超声心电图（TEE）来定位。

;⑥头外伤患者收缩压低于80mmHg往往预后不好，因此头部外伤患者伴有低血压时要首先处理低血压，止血处理后再进行影像学检查和进一步的手术治疗。

⑦在胸椎或腰椎部位手术中或手术后，由于损伤主动脉或腔静脉会造成血液大量丢失，而且开始是隐性丢失。;颅内高压;脑水肿;治疗;颅内占位患者的麻醉与开颅;术前处理

术前评估——判断患者是否存在颅内高压（CT和MRI扫描可提供脑水肿、大于0.5cm的中线移位以及脑室的大小）

体格检查：神经功能的评估、精神状态、有无感觉运动障碍

了解用药情况

实验室检查排除有无血糖升高、电解质紊乱

监测抗癫痫药的血药浓度;术前用药

颅内高压：避用术前药

颅内压正常：可应用苯二氮唑类

皮质激素和抗惊厥药持续应用至术前;术中处理;麻醉诱导;体位

通常平卧位，头部转向一侧，少数侧卧位、俯卧位

摆体位时注意保护气管导管以免脱出，同时检测呼吸回路（患者气道远离麻醉医生，手术台可能旋转位置，患者和呼吸回路都被手术台完全覆盖，连接回路脱接的机会增加）;麻醉维持;额外给药：气管插管、切皮、剪硬膜、处理骨膜时、关颅阶段

术中通气：持续过度通气，PaCO230～35mmHg，避免应用呼气末正压通气和引起平均气道压力增高的通气模式

静脉容量治疗：无糖等张晶体液（生理盐水）和胶体液【胶体液：补充血容量不足等张晶体液：补充液体维持量】

严重脑水肿或颅高压患者术中液体用量要少于计算出的维持需要量

注意隐性血液丢失（手术巾或地板上的血液）;麻醉苏醒;后颅凹手术的麻醉;脑干损伤：后颅凹手术可能损伤脑干呼吸循环中枢或脑神经及其核团

损伤原因：直接手术损伤、牵拉或缺血

呼吸中枢损伤往往都伴有循环的改变，出现血压、心率、心律的急剧变化时要警惕脑干损伤

手术结束后，脑干损伤一般表现为异常呼吸节律或拔除气管导管后不能维持呼吸道通畅;手术体位：侧卧位、俯卧位、坐卧位

摆体位时避免损伤，着力点如肘关节、坐骨、足跟、前额应着重保护

颈部过度弯曲会引起呼吸道水肿（静脉回流受阻）

术前存在颈椎狭窄的患者可能发生四肢麻痹

;气颅：坐位时气颅的发生率增加

原因：坐位手术时脑脊液的丢失，空气容易进入蛛网膜下腔。大脑萎缩的患者脑脊液丢失更加明显。

后果：硬膜缝合后颅腔的积气膨胀会压迫脑组织。手术后气颅效应可能会引起苏醒延迟和神经系统功能长时间受损

;静脉空气栓塞

原因：当开放静脉的压力低于大气压时就会发生

在任何手术体位和手术步骤，只要手术切口高于心脏水平就有可能发生栓塞。

坐位手术时静脉空气栓塞发生率最高（达到20%~40%)

静脉空气栓塞造成的生理影响取决于空气进入静脉的量和速度以及患者是否存在卵圆孔未闭

氧化亚氮可使进入的气体体积增加，明显加重少量空气栓塞对机体的影响，因此多数麻醉医生主张坐位手术时不应使用氧化亚氮，少部分认为可使用但氧化亚氮的浓度应为50%，而且在检测到有空气栓塞时应立即停用

;临床表现：只有较大量的气体进入到静脉才会出现明显的临床症状

在血流动力学发生改变前，可检测到呼气末CO2分压或动脉血氧饱和度降低，动脉血PaCO2仅轻微升高。

低氧血症发生前血流动力学也会发生显著的变化，如突然的低血压，更为严重的是当大量空气快速进入静脉时可导致突然的循环停止

反常空气栓塞会导致脑卒中或冠脉阻塞，且在术后才表现出明显的临床症状

反常空气栓塞更易发生在卵圆孔未闭的患者，低血容量和使用PEEP可能会加重这种情形;静脉空气栓塞的处理

⑴一旦发生空气栓塞，要立即通知手术医生，使手术野内充满盐水、颅骨的边缘涂抹骨蜡，直至找到空气的入口

⑵停止氧化亚氮吸入（如果使用），给予纯氧吸入

⑶通过中心静脉导管抽吸进入的空气

静脉空气栓塞最佳的处理方法是从放置在心房与上腔静脉交界上方的多腔导管抽吸空气。

导管放置的位置是否准确很重要，可通过血管内心电图描记或经食道超声心动图（TEE）来定位

;⑷血管内容量治疗提高中心静脉的压力

⑸低血压时给予血管加压药

⑹压迫双侧颈内静脉提高颅内静脉压力，减慢空气进入的速度，且血液回流有助于明确空气来源的