医师多点执业备案表-申请表-协议书-情况登记表.docVIP

医师多点执业申请备案表

编号：

申请人姓名

性别

民族

照片

身份证号码

出生年月

家庭地址

健康状况

联系电话

学位学历

专业技术职称

发证机关

专业技术资格证编码

发证日期

医师资格证编码

发证机关

医师执业证编码

发证机关

发证日期

执业级别

执业类别

执业范围

原执业地点名称

机构级别

执业科室

联系电话

行政区划

邮政编码

是否告知

年月日已告知

拟执业地点名称

机构级别

拟执业科室

联系电话

行政区划

邮政编码

申请人签名

申请日期

拟执业地点医疗机构意见：

同意申请多点执业

法人：

拟执业地点医疗机构（公章）

年月日

拟执业地点主管卫生行政部门意见：

同意办理多点执业备案手续

负责人：

卫生行政部门（公章）

年月日

注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2、本此表一式3份，申请人、拟执业地点和其主管卫生行政部门各存一份。

3、本表需附申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术资格证书》、身份证复印件及《宝鸡市医师多点执业协议书》原件。

医师多点执业申请审批表

编号：

申请人姓名

性别

民族

照片

身份证号码

出生年月

家庭地址

健康状况

联系电话

学位学历

专业技术职称

发证机关

专业技术资格证编码

发证日期

医师资格证编码

发证机关

医师执业证编码

发证机关

发证日期

执业级别

执业类别

执业范围

原执业地点名称

机构级别

执业科室

联系电话

行政区划

邮政编码

是否批准

已批准，书面同意材料见附件

拟执业地点名称

机构级别

拟执业科室

联系电话

行政区划

邮政编码

申请人签名

申请日期

年月日

拟执业地点医疗机构意见：

同意申请多点执业

法人：

拟执业地点医疗机构（公章）

年月日

拟执业地点主管卫生行政部门意见：

同意办理多点执业审批手续

负责人：

卫生行政部门（公章）

年月日

注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2、本此表一式3份，申请人、拟执业地点和其主管卫生行政部门各存一份。

3、本表需附申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术资格证书》、身份证复印件及原执业地点书面同意材料、《宝鸡市医师多点执业协议书》原件。

宝鸡市医师多点执业协议书

甲方：

乙方：

根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》（原卫生部令第5号）、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《***市医师多点执业管理办法》等文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展医师多点执业合作。双方为规范医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下：

1.甲方为（医疗机构名称）（科室名称）（职称）医师，自年月日至年月日，在完成已注册执业地点医疗机构工作任务的基础上，自愿在乙方开展多点执业（具体工作时间双方应另行约定）。

2.甲方持有的《医师执业证书》中规定其为类别执业医师，执业范围为；乙方持有的《医疗机构执业许可证》中规定其诊疗科目包含。乙方愿聘任甲方在本机构（科室名称）开展诊疗活动，甲方保证在本人执业类别和范围内开展多点执业相关工作。

3.甲方在乙方多点执业期间，必须严格遵守《执业医师法》等政策法规，在诊疗活动中坚持依法执业，严格遵守执业规则，恪守职业道德，全力维护患者权益。

4.甲方在乙方多点执业期间，其执业活动由乙方负责监督管理和评估考核。在此过程中甲方出现的超范围执业等违规行为，应由乙方负责监督纠正；甲方发生医疗纠纷、造成医疗事故及发生违法行为的，由甲方和乙方按照有关法规或双方约定共同承担相应责任。

5.甲方在多点执业期间应与乙方签订劳动合同，明确约定岗位职责、工作考核、劳动报酬和福利待遇等。

6.其他未尽事宜