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急性心肌梗死的诊治

急性心肌梗死（AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。

最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛，胸闷憋气，上肢麻木，头晕，心慌，气急，烦躁等，其中心绞痛一半为初发型心绞痛，另一半原有心绞痛突然发作频繁或疼痛程度加重，持续时间延长。

2.急性心肌梗死临床症状疼痛：典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩，左臂放射，有时在上腹部或剑突处，同时感觉胸闷不适。不典型部位有右胸，下颌，颈部，牙齿。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感，烧灼样疼痛，持续时间常大于30min，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。少数急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能不全，休克，猝死及心律失常等为首发症状。

全身症状：主要是发热，伴有心动过速，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。

胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心，呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。重症者可发生呃逆。

心律失常：以室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动。前壁心肌梗死易发生室性心律失常;下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞;前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛。

低血压和休克：疼痛期常见血压下降，若无微循环衰竭的表现称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少(20ml/h)，神志迟钝，甚至昏厥者则为休克。严重的休克可在数小时内死亡。

心力衰竭：为梗死后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致，主要是急性左心衰竭，出现胸闷，呼吸困难，端坐呼吸，咳白色或粉色泡沫痰，出汗，发绀，烦躁等。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。

诊断1胸痛等临床症状2心电图演变3心肌坏死标记物升高4冠状动脉造影

典型的临床症状是严重而持久的胸痛，有时病史不典型，疼痛可以轻微或缺如，可主要为其他症状。

2.心电图急性期亚急性期超急性期陈旧性期心肌梗死的心电图演变过程通常分为4期：

发生在发病后的数分钟至数小时，是急性心肌梗死最早期阶段，典型的心电图改变表现为T波高尖，ST段损伤型抬高。

②急性期1心肌梗死急性期开始于发病后的数小时或数天，可持续数天至数周。ST段抬高性心肌梗死心电图表现为：2异常Q波：3ST段呈弓背状抬高与T波形成单向曲线，抬高的ST段并随后向等电位线恢复。4T波倒置：高耸的T波逐渐下降，倒置并逐渐加深呈对称性倒置。

②急性期非ST段抬高心肌梗死心电图有2种类型：无病理性Q波，有普遍ST段压低大于等于0.1mv，但avR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下心梗。无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。

③亚急性期生在发病后的数周到数月，心电图以坏死与缺血为主要特征：01ST段由抬高降至基线03相对稳定的异常Q波02倒置T波由深变浅到直立04

④陈旧期异常Q波持续存在ST段正常：T波直立恢复正常：

A.肌酸激酶：主要存在于心肌和骨骼肌中，在胸痛发作后3～6h开始升高，12～24h达到峰值，3～4天恢复正常。是急性心肌梗死早期诊断指标，但CK升高有一定的假阳性率。

B.CK-MB：大量存在于心肌，于胸痛发作后2～4h开始升高，1O～18h达峰值，1～2天恢复正常，CK-MB诊断早期心肌梗死的特异性可达95%以上，优于总CK。

C心肌肌钙蛋白：有高特异性，在发病早期血清中即出现，持续时间长，敏感性很高，故被认为是较心肌酶更优秀的心肌损伤标志物。在胸痛发作后3～6h开始升高，2～5天达到峰值，可持续升高10～15天，

D肌红蛋白：是心肌和骨骼肌的胞浆蛋白，在胸痛后1～4h开始升高，4～8h达高峰，24h内恢复正常，是急性心肌梗死的早期诊断指标

冠状动脉造影是临床上确定冠状动脉病变的部位及程度最可靠的方法，是目前公认的“金标准

AMI的治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常，泵衰竭和各种并发症，防止猝死。

建议病人住院，及时而积极地按不稳定型心绞痛的措施处理，可减少发生MI的机会，从而挽救这些患者的生命。

3.一般治疗

加强监护：尽早开始行心电和血压监测，建立静脉通道，监测心肌酶，一般心电，血压监测时间为3～5天。活动和饮食：卧床休息，保持