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椎管内
麻醉与镇痛的思考
佘守章广州市第一人民医院麻醉科(510180)
医疗伤害医疗纠纷索赔案例职业风险
特殊并发症-病例-1女性，27岁，66kg。孕37W在腰硬联合麻醉下行剖宫产。既往无手术麻醉史，无并发症。取侧卧位于L2-3常规行腰硬联合穿刺，一次成功。见脑脊液滴出,注入布比卡因15mg,然后置入硬膜外导管留管3cm,调节麻醉平面达T6，术中手术顺利,术后硬膜外吗啡PCA。但术后8h病人双下肢仍不能活动,麻木，第二天出现截瘫表现。治疗三个月后仍不能行走。
特殊并发症-病例-2女性，28岁，65kg。孕37.5W在腰硬联合麻醉下行剖宫产。取侧卧位，于L2-3常规行腰-硬联合麻醉。见脑脊液滴出,注入左旋布比卡因15mg,然后置入硬膜外导管留管3cm,调节麻醉平面达T6，术中手术顺利,术后硬膜外吗啡PCA。但术后16h病人双下肢仍不能活动-麻木，第二天出现截瘫表现。治疗三个月后仍只能拖着一条腿拐着行走。
特殊并发症-病例-3女性，32岁，68kg。孕38W在腰-硬联合麻醉下行剖宫产。取侧卧位于L2-3常规行腰-硬联合麻醉。见脑脊液滴出,注入罗哌卡因15mg,然后置入硬膜外导管留管3cm,调节麻醉平面达T8，术中手术顺利,术后硬膜外镇痛。而术后11h病人双下肢仍不能活动-麻木，第二天出现截瘫表现。治疗三个月后仍不能自主行走。
腰-硬联合麻醉为何会出现截瘫?如何诊断与处理?应吸取什么教训?今后如何预防?椎管内麻醉思考
01椎管内麻醉02临床种类03硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉腰-硬联合麻醉
1蛛网膜下腔阻滞的安全性-关键??2如何掌握蛛网膜下腔阻滞的适应症?如何规范蛛网膜下腔阻滞的操作?如何选择局麻药的浓度和剂量?如何减少蛛网膜下腔麻醉与镇痛的并发症?3局麻药-蛛网膜下腔阻滞-安全性有效性!4临床-思考
腰-硬联合麻醉临床-思考安全性-关键??腰-硬联合麻醉-安全性有效性!掌握腰-硬联合麻醉的适应症!规范腰-硬联合麻醉的操作!
蛛网膜下腔阻滞的安全性-关键??如何选择局麻药?局麻药药理特性?如何选择局麻药的浓度和剂量?局麻药-蛛网膜下腔阻滞-安全性有效性!临床-思考
局麻药药理特性?
现代局部麻醉药1932:Tetracaine1943:Lidocaine(LofgvenandLundquist)1957:Mepivacaine1960:Prilocaine1963:Bupivacaine1972:Etidocaine1996:Ropivacaine(由阿斯利康公司研发)1999:Levobupivacaine(由美国雅培公司研发)
新型长效局麻药结构右旋布比卡因左旋布比卡因罗哌卡因布比卡因分子结构中非对称性的C原子是手征性的中心，从而产生了一对左旋-和右旋-异构体
布比卡因右旋/左旋异构体比较GroenK,mantelM,ZeijhnansPWMetal.Cardiovascular?and?central?nervous?system?effects?of?intravenous?levobupivacaine?and?bupivacaine?in?sheep[J].AnethAnagl,1998,86(2):361-366右旋（R）左旋（L）游离血浆峰浓度20±11ng/ml15±9ng/ml机体清除率高20%-达最大血浆浓度时间(Tmax)相同相同半衰期(t1/2)相同相同体内平均滞留时间(MRT)相同相同左布比卡因分布广泛,血浆游离浓度低,毒性小
心脏/神经毒性的比较YiFeiHuang,MarieE.Pryor,BSc*,LaurenceE.Mather,etal.Cardiovascular?and?central?nervous?system?effects?of?intravenous?levobupivacaine?and?bupivacaine?in?sheep[J].AnesthAnalg,1998,86:797-804*与布比卡因相比，P﹤0.05观察内容布比卡因左布比卡因致QRS变宽/室性心律不齐最小剂量75mg100mg*最小致死剂量150mg200mg*
不同局麻药药理特性的比较药物分子量pKa脂溶性蛋白结合率强度起效时效普鲁卡因2368.90.66%111甲哌卡因2467.6177%211.5罗哌卡因2748.12.890-94%110.66左布比卡因2888.11095%160.58左布比卡因起效快，麻醉强度更强，持续时间更长!
蛛网膜下腔阻滞的比较1新型长效局麻药2
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