2025护理文书书写规范.pptxVIP

2025护理文书书

写规范

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•护理文书书写基本原则

•护理文书书写内容要求

•护理文书书写格式规范

•护理文书质量监管制度

•护理文书书写常见问题与解决方案

•护理文书书写案例分析与实践

PART01

护理文书书写基本原则

客观性与真实性

内容客观数据真实

护理文书应客观记录患者的健康状况、护理过所记录的患者数据应真实可靠，如生命体征、

程及效果，避免主观臆断和猜测。出入量、护理操作等，不得捏造或篡改。

及时性与完整性

及时记录

护理文书应及时记录患者的病情变化、护理措施及效果，确保信息的时

效性。

完整记录

护理文书应全面记录患者的护理过程，包括病情观察、护理措施、健康

教育等，不得遗漏重要信息。

医学术语与规范用词

医学术语

护理文书应使用医学术语，确保护理记录的

专业性和准确性。

规范用词

护理文书应避免使用模糊、不准确的词语，

确保记录的清晰和易于理解。

PART02

护理文书书写内容要求

患者基本信息记录

姓名、性别、年龄

01确保患者身份准确无误，为护理操作提供基础信息。

住院号、科室、床号

02明确患者住院地点，便于查找和交接。

联系人及电话

03确保能与患者家属或紧急联系人取得联系。

过敏史、既往病史

04了解患者健康状况，为制定护理计划提供依据。

入院评估与病情观察

生命体征评估病情观察与记录

定时测量并记录体温、脉搏、呼吸、密切关注患者病情变化，及时记录

血压等关键指标。