神经外科手术的麻醉 PPT课件.pptx

神经外科手术的麻醉

目录麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响颅脑手术麻醉的注意事项颅内高压的原因和处理常见颅脑手术的麻醉特点2

特点生命中枢手术部位麻醉部位颅内高压手术视野小血运丰富，止血困难3

脑血流（cerebralbloodflow，CBF）高血流：正常的CBF（脑血流）为50-70ml/100g脑组织/min（成人脑组织约1500g）,占心输出量的15%。调节自动调节功能颅内压化学调节PaCO2PaO24

脑代谢特点（高代谢）脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢率（CMRO2）静息时脑平均耗氧量约为3ml/(100g·min),相当于全身耗氧量的20%脑能量的来源主要依靠于有氧氧化提供能量，脑组织对缺氧的耐受性极差调节麻醉药物（见后）。体温惊厥和寒战5

颅内压压力正常值为5～15mmHg（0.68～1.96kPa）内容物（脑组织、脑脊液、血液、其他）颅内容积是固定不变的，包括脑组织（80%）、血液（12%）及脑脊液（8%），其中任何一种成分的增加势必导致其他成分的减少以维持正常的ICP（颅内压）。6

麻醉的影响除氯氨酮外，所有静脉麻醉药皆为脑血管收缩剂，有同时轻度降低CMRO2、CBF和ICP的作用，可给予颅内高压病人来降低其ICP。所有的吸入麻醉药均可以降低CMRO2。然而，它们的脑血管扩张作用反而可以使CBF呈剂量依赖性的增多及与之相应的颅内压增高。当吸入的MAC皆为1.5时，吸入异氟烷时CBF的平均增长幅度远大于吸入氟烷和七氟烷。在吸入麻醉药小于1个MAC时脑的自我调节能力保持不变，更高浓度的吸入麻醉药会损伤脑的自动调节能力。静脉麻醉药不会损害脑的自动调节能力。7

麻醉的影响芬太尼可中度降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量，并且不影响脑血流量自身调节以及脑血流对CO2的反应，吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、脑代谢无明显影响。去极化肌松药司可林由于产生肌颤，可导致颅内压升高，非去极化肌松药箭毒可释放组胺，可直接或间接的扩张脑血管，增加脑血流量，维库溴铵和阿曲库铵对脑血流和颅内压无明显影响，可安全用于颅脑手术8

麻醉的影响ICP通常小于10mmHg，ICP增高持续在15mmHg以上被定义为颅内高压。过度通气降低颅内压的效能将随着时间的延长而减弱，脑血流量会在大约6小时后恢复正常。过度通气使PaCO2低于35mmHg可以减弱吸入性麻醉药增加颅内压的趋势。脑耗氧高并且高度依赖有氧性糖代谢，因此对缺血耐受性差。低温是应对脑缺血最有效的脑保护方法。9

颅内占位手术的麻醉幕上占位主要表现为癫痫、偏瘫或失语。幕下占位主要表现为小脑功能障碍及脑干压迫。颅内占位症状取决于占位的生长速度、部位及颅内压。10

麻醉管理目标防止脑血流和颅内压的不良变化。术后及时苏醒便于评估神经功能。颅内占位手术的麻醉11

术前ICP增高的表现头疼恶心呕吐高血压心动过缓人格改变意识水平改变呼吸模式改变视神经乳头水肿颅内占位手术的麻醉颅内压持续超过200mmH2O12

降低ICP的方法抬高头部改善脑静脉回流过度通气，降低PaCO2CSF（脑脊液）引流渗透性和其他的利尿药（降低脑组织水含量和减少CSF的生成）给予降低脑血容量的药物（如巴比妥类、丙泊酚）避免应用脑血管扩张药物（如挥发性麻醉药）低温颅内占位手术的麻醉13

术前准备1.如果存在颅内高压，要避免给予镇静和阿片类药。2．CT及MRI检查证实是否存在脑水肿，中线是否偏移0.5cm以上。3．注意实验室检查有无高血糖及电解质紊乱。4．注意病人的精神状态常规ECG、SpO2、ETCO2、无创血压、动脉血压、导尿管。预估术中可能大量出血的病人应开放大的静脉通路。颅内占位手术的麻醉14

麻醉诱导1．诱导开始前及诱导开始后均应使病人过度通气以降低ICP。2．要求诱导平稳，避免呛咳、屏气等加重颅内高压。3．诱导药物为：抗胆碱类药（长托宁0.01mg/kg）、咪唑安定0.1mg/kg、阿片类药（芬太尼2-3μg/kg、舒芬太尼0.2-0.3μg/kg）、丙泊酚1.5-3mg/kg或依托咪酯0.2-0.5mg/kg、非去极化肌松药（维库溴胺或仙林0.1mg/kg）。在喉镜暴