门诊护理病历书写规范.pptxVIP

门诊护理病历书写规

范

演讲人：

日期：

目

录

CATALOGUE

01门诊病历基本要求

02门诊病历首页书写规范

03门诊病历记录内容

04门诊病历书写注意事项

05门诊病历管理与保存

01

门诊病历基本要求

病历内容与结构

患者基本信息体检结果治疗方案

姓名、性别、年龄、职业、联系体温、血压、心率、呼吸频率等根据诊断结果，制定治疗、护理

电话等。生命体征及专科检查。及随访计划。

000

10305

24

病情描述初步诊断

现病史、既往史、过敏史、家族根据病情及体检结果，提出初步

史等。诊断意见。

病历书写的基本原则

客观真实准确清晰

记录患者实际病情和所提用医学术语准确描述病情，

供的所有信息，不夸大、字迹清晰易读，避免错别

不缩小、不歪曲。字或模糊表述。

简明扼要完整连贯

抓住重点，突出主诉，避病历内容应连续、完整，

免冗长和无关紧要的描述。反映患者整个诊疗过程。

病历书写的法律意义

1法律依据

病历是医疗活动的法定记录，是处理医疗纠纷、鉴定医疗责任的重要证据。

2保护患者权益

准确、完整的病历有利于维护患者的合法权益，如申请医保、工伤赔偿等。

3提高医疗质量

规范病历书写有助于医生总结经验、提高诊疗水平，同时也为教学和科研提供基础资料。

02

门诊病历首页书写规范

患者基本信息填写

性别和年龄